陳　倚　羅春生

（上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200062） お

摘 要：探討運(yùn)用新術(shù)式治療環(huán)狀混合痔的療效，將72例環(huán)狀混合痔患者分為2 組，治療組41例采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)，對照組31例采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。治愈率：治療組95.1%（39/41），對照組87.1%（27/31）（ P＜0. 05）；創(chuàng)面愈合時間：治療組20.37±4.51d，對照組25.85±4.79d（P＜0. 01）；術(shù)后并發(fā)癥：排尿障礙治療組7.3%（3/41），對照組19.4%（6/31）（P<0. 05）；肛緣水腫治療組14.6%（6/41），對照組25.8%（8/31）（P<0.05）；術(shù)后肛門功能評價：治療組功能均正常，對照組有2例腸液輕度外溢；復(fù)發(fā)率：治療組2.4%（1/41）， 對照組9.7%（3/31）（P<0.05）。結(jié)果表明：改良術(shù)治療環(huán)狀混合痔較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)優(yōu)越。關(guān)鍵詞：痔；改良外剝內(nèi)扎術(shù)；環(huán)狀混合痔

中圖分類號：R657.1+8文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0078-02

自2005年以來，我們采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)（以下簡稱改良術(shù)）治療環(huán)狀混合痔41例，療效滿意，現(xiàn)將改良術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效對比報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

按照《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》選擇符合環(huán)狀混合痔診斷（無其它病癥）且具備手術(shù)指征的患者72例，男27例，女45例；年齡38~76歲，其中60歲以上43例，占59.7%；病程3~30 年。72例分為治療組和對照組，治療組41例采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)，對照組31例采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。

1.2 治療方法

治療組：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，局部麻醉或骶麻。先在齒線上0.1cm處進(jìn)針，1∶1消痔靈液粘膜下注射，充分按摩肛管直腸后，擴(kuò)肛做肛管松解（可容2～3指）。在齒線上0.5～1.0cm處鉗夾各內(nèi)痔，在鉗夾的痔核上方1.0cm處用可吸收線作直腸上動脈縫扎，在痔核基底部剪開少許，用可吸收線作“8”字縫扎切除。在齒線下0.5cm處設(shè)計外痔切口，切除外痔，剝離曲張的靜脈團(tuán)，電刀止血。如切除后皮瓣較大，用止血鉗橫行鉗夾后，切除鉗上多余的皮膚，傷口敞開，作為術(shù)后減壓引流。對照組：按照傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法處理內(nèi)、外痔?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)消毒后，局部麻醉或骶麻。將截石位3點(diǎn)痔核拖出，“7”號絲線作回字型結(jié)扎，剪除殘端。沿3點(diǎn)位向肛外作放射狀切口，剝離外痔下血栓及曲張靜脈團(tuán)。同法處理7、11點(diǎn)內(nèi)、外痔。

兩組患者創(chuàng)面均注射長效止痛劑（亞甲藍(lán)加布比卡因），手術(shù)結(jié)束時于肛內(nèi)置1枚復(fù)方消痔栓和1枚痔瘡寧栓，肛門填塞適量紗布。術(shù)后換藥，每日2次至痊愈。如有并發(fā)癥作相應(yīng)處理，所有患者均隨訪2年。

2 治療結(jié)果

2.1 療效

標(biāo)準(zhǔn)按《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

2.2 肛門功能評價標(biāo)準(zhǔn)

按芬蘭學(xué)者Hiltunen的標(biāo)準(zhǔn)。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。2.3 療效

見表1。

3 討論

環(huán)狀混合痔常因多個混合痔反復(fù)發(fā)作，最終環(huán)繞肛門一周而成，其治療方法很多，但欲根治，則需手術(shù)治療。張東銘等認(rèn)為，目前的痔環(huán)切術(shù)（Whitehead）與原來的術(shù)式不同。原來的術(shù)式處理范圍是肛直線至齒線，而目前術(shù)式處理的范圍是肛直線至肛緣線，所以可造成“Whitehead畸形”這一嚴(yán)重的并發(fā)癥。原來術(shù)式處理的是環(huán)狀內(nèi)痔，目前術(shù)式處理的是環(huán)狀混合痔。Thomson的肛墊學(xué)說突出了肛管黏膜的重要性，認(rèn)為肛墊是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，唯一高度特化的血管性襯墊，位于肛管的右前、右后及左側(cè)，是由黏膜上皮、血管、平滑肌和纖維組織共同組成的復(fù)合體，與精細(xì)控便有密切關(guān)系。因此，肛墊學(xué)說否定了切除肛管黏膜的Whitehead術(shù)式。吻合器痔環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）術(shù)式順應(yīng)肛墊學(xué)說，避開了肛管黏膜組織，改在肛管黏膜上方做Whitehead術(shù)式，保留了肛管黏膜組織，也就保留了肛墊，應(yīng)該說PPH術(shù)是Whitehead術(shù)的改進(jìn)術(shù)式。但PPH術(shù)只能恢復(fù)病理性肛墊的解剖位置，固定的只是內(nèi)痔上方的直腸黏膜，而肛墊病理改變的關(guān)鍵——斷裂的Treitz肌卻沒有與肛墊固定，肛墊仍然是病理性的。病理性肛墊是黏膜組織，黏膜易增生的特點(diǎn)決定了只要黏膜增生，即使不再有Treitz肌的斷裂，也可使脫垂的癥狀復(fù)發(fā)。因此，PPH術(shù)的遠(yuǎn)期療效不能肯定，值得關(guān)注。

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會肛腸外科組于2000年4月對痔的概念進(jìn)行了新的界定：“痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的局部團(tuán)塊，其治療的目的在于減輕、消除主要癥狀，最大限度地保護(hù)肛門生理功能”。當(dāng)前國內(nèi)外已經(jīng)普遍認(rèn)識到，既要祛除痔病病灶以消除癥狀，解除痛苦，又要盡可能地保護(hù)好肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，以防止后遺癥的發(fā)生，仍是唯一的重要原則，特別是對環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療尤為需要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，正常肛管上皮由3段組成，其下有豐富的感覺神經(jīng)末梢，可辨別直腸內(nèi)容物的性狀，齒狀線對排便有極重要的意義，為排便運(yùn)動的誘發(fā)區(qū)，而齒狀線稍上方粘膜下組織——肛墊，是關(guān)閉肛門的動力學(xué)部分，有精細(xì)的辨別感覺，能引發(fā)肛門反射，保證肛門正常閉合。這些組織結(jié)構(gòu)如受損過多，可影響患者的肛門自制功能。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單，對于單發(fā)或相對孤立的內(nèi)痔根治效果好；缺點(diǎn)是術(shù)后創(chuàng)面較大，愈合時間長，容易引起肛門狹窄、創(chuàng)面水腫、排尿障礙等并發(fā)癥，造成肛門功能的損傷。我們所采用的改良外剝內(nèi)扎術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)在于切除患者痔核的同時，最大限度地保留了肛管皮膚粘膜和齒狀線區(qū)，使肛門排便功能正常。改良術(shù)高位縫扎痔核，可使患者原已下脫的齒狀線上提，恢復(fù)到正常生理狀態(tài)，并通過術(shù)后疤痕的支持、固定作用加強(qiáng)肛墊組織。與對照組相比，由于手術(shù)時內(nèi)外痔的處理離齒狀線有一定的距離，故創(chuàng)傷較小，縮短了創(chuàng)面愈合的時間；同時保留齒狀線區(qū)，不損傷排便反射，治療組術(shù)后肛門功能均正常，明顯優(yōu)于對照組。改良術(shù)又采用齒狀線處消痔靈注射，無創(chuàng)傷性地封閉竇狀靜脈，進(jìn)一步保護(hù)患者齒狀線區(qū)且增強(qiáng)了手術(shù)療效，可提高環(huán)狀混合痔的治愈率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

本組資料顯示，患者術(shù)后排尿障礙的發(fā)生率明顯低于國外學(xué)者報道的34%～52%。究其原因，可能是術(shù)后應(yīng)用了長效止痛劑，減輕了肛門創(chuàng)口的疼痛，減少了反射性引起的尿道括約肌和膀胱頸部肌肉的痙攣。同時，治療組術(shù)后排尿障礙和肛緣水腫的發(fā)生率又明顯低于對照組，這主要是由于改良術(shù)有效地擴(kuò)肛，防止術(shù)后肛門括約肌痙攣，有效地降低了肛內(nèi)壓，而縱向切除外痔，患者創(chuàng)口敞開引流，進(jìn)一步減輕了肛緣水腫。此外，還觀察到，改良術(shù)防止術(shù)后繼發(fā)性出血無明顯優(yōu)勢，這可能與手術(shù)損傷動脈有關(guān)。我們在近階段臨床治療中發(fā)現(xiàn)，予齒狀線上0.5～1.0㎝處結(jié)扎內(nèi)痔，并高位結(jié)扎痔上動脈，可明顯降低術(shù)后出血的發(fā)生率。當(dāng)然，如何減少乃至完全避免環(huán)狀混合痔手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治愈率，還有待進(jìn)一步研究。

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（責(zé)任編輯：姜付平）