彭 翊 李松柏 張愛龍 陳 峰

【摘要】目的 探討喉不返神經(jīng)的發(fā)生率、解剖特點、術(shù)中顯露及損傷的預(yù)防。方法 對我院與福建省立醫(yī)院1995年1月至2009年5月2334例甲狀腺手術(shù)情況進行回顧總結(jié)。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)5例喉不返神經(jīng),均位于右側(cè),其發(fā)生率為0.27%。其中4例于甲狀軟骨下角平面,自迷走神經(jīng)橫行走向直接入喉;1例喉不返神經(jīng)位置較低,于甲狀腺下動脈水平弧形走行稍長距離斜行入喉。結(jié)論 為了減少神經(jīng)損傷的發(fā)生,手術(shù)中盡量顯露喉返神經(jīng)全程。若常規(guī)方法找不到喉返神經(jīng),應(yīng)該考慮是否存在喉不返神經(jīng)。.術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)損傷,則需仔細尋找神經(jīng)的斷端,行神經(jīng)吻合術(shù),術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和糖皮質(zhì)激素。

【關(guān)鍵詞】 喉不返神經(jīng);喉返神經(jīng);甲狀腺手術(shù);手術(shù)損傷與預(yù)防

[中圖分類號] R766.9[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-061-02

喉不返神經(jīng)( nonrecurrent laryngeal nerve,NRLN)是喉返神經(jīng)罕見的解剖變異,也是甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中發(fā)生神經(jīng)損傷的重要原因之一,常導致病人聲音嘶啞甚至因窒息而危及生命[1,2]。本文就我院與福建省立醫(yī)院1995年1月至2009年5月2334例甲狀腺手術(shù)情況進行回顧總結(jié),探討喉不返神經(jīng)的發(fā)生率、解剖特點、術(shù)中顯露及損傷的預(yù)防。

1臨床資料

在2334例甲狀腺手術(shù)中,累積顯露單側(cè)或同時顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)1856例,其中:男性637例,女性1219例;年齡14～72歲,平均42.5歲;病理顯示:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫674例,甲狀腺腺瘤536例,甲狀腺炎84例, 甲狀腺功能亢進383例,甲狀腺癌141例,彌漫性甲狀腺腫39例;麻醉:頸叢神經(jīng)阻滯麻醉633例,氣管插管全麻1223例;手術(shù)方式:甲狀腺次全切除術(shù)、單側(cè)甲狀腺葉切除、雙側(cè)甲狀腺葉切除、甲狀腺癌根治術(shù)等。

2結(jié)果

發(fā)現(xiàn)5例喉不返神經(jīng),均位于右側(cè),其發(fā)生率為0.27%。其中4例于甲狀軟骨下角平面,自迷走神經(jīng)橫行走向直接入喉;1例喉不返神經(jīng)位置較低,于甲狀腺下動脈水平弧形走行稍長距離斜行入喉。其中有2例術(shù)中即出現(xiàn)聲音嘶啞,均顯露喉不返神經(jīng)斷端,行神經(jīng)的吻合術(shù),經(jīng)喉鏡檢查證實為聲帶麻痹。但術(shù)后有1例聲音恢復(fù)。

例1:患者行“右側(cè)甲狀腺切除+左中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”,術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)喉返神經(jīng)缺如,切斷甲狀腺懸韌帶和甲狀腺上動脈的前支和后支,仍未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng),但將甲狀腺牽向左側(cè),甲狀軟骨下角有一橫行的索條狀物,沿此索條狀物向頸動脈鞘分離,可見其發(fā)自迷走神經(jīng),遂保留此喉不返神經(jīng),將右側(cè)甲狀腺、峽部切除,顯露左側(cè)喉返神經(jīng)。術(shù)后6個月隨訪,患者聲帶活動及發(fā)聲均正常。

例2:患者行“右側(cè)甲狀腺切除術(shù)”,在右側(cè)的下極未見到喉返神經(jīng),于右側(cè)甲狀軟骨側(cè)下方找到索狀灰白色結(jié)構(gòu),疑喉不返神經(jīng),沿著尋找,并沒有沿氣管食管旁溝下行,而是橫行向外,直到迷走神經(jīng)處。保護此喉不返神經(jīng),將甲狀腺右葉切除。并顯露左側(cè)喉返神經(jīng)。

例3: 患者為甲狀腺乳頭狀癌行“右甲狀腺、峽部切除+左中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”,仔細解剖右側(cè)氣管食管旁溝,上至甲狀軟骨,下至鎖骨上動脈,均未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)。同時在腺葉后外側(cè)甲狀腺下動脈水平見一由外下向內(nèi)上的索條狀物,考慮存在喉不返神經(jīng)可能,分別沿著尋找至迷走神經(jīng)及入喉處。術(shù)后發(fā)聲正常。

例4:患者行“雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”,首先在游離右側(cè)甲狀腺時,未找到右側(cè)喉返神經(jīng)。處理甲狀腺血管之后,緊貼甲狀腺背側(cè),保留氣管食管旁溝的甲狀腺組織,切除甲狀腺的大部。在靠近甲狀腺的上極時,見貼近甲狀腺背側(cè)有一橫行的索條狀物斷端,游離此索條狀物,可見其發(fā)自于右側(cè)迷走神經(jīng),直接橫行人喉,考慮為右側(cè)喉不返神經(jīng),行神經(jīng)神經(jīng)吻合術(shù)。左側(cè)找喉返神經(jīng)后行甲狀腺次切除術(shù)。患者術(shù)后應(yīng)用彌可保和糖皮質(zhì)激素,聲音于3個月左右恢復(fù)正常,喉鏡檢查示聲帶活動正常。

例5:患者因甲亢行“雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”,右側(cè)在甲狀腺下極仔細尋找未找到喉返神經(jīng)。甲狀腺上極處理后,在甲狀軟骨下方尋找喉返神經(jīng)未果,將甲狀腺牽向左側(cè),將甲狀腺完整切除。其間見一索條狀物在靠近甲狀軟骨處與甲狀腺背側(cè)愈著緊密,已將其切斷,仔細查看切斷之索條狀物斷端,并沿其解剖直至右側(cè)迷走神經(jīng),認定其為右側(cè)喉不返神經(jīng)。找到其近甲狀軟骨的斷端,將兩者吻合,左側(cè)找喉返神經(jīng)后行甲狀腺次切除術(shù)。術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和糖皮質(zhì)激素,聲音嘶啞,喉鏡檢查見患側(cè)聲帶麻痹。

3討論

3.1解剖學基礎(chǔ):

通常情況下,喉返神經(jīng)是由胸腔內(nèi)從迷走神經(jīng)發(fā)出, 左側(cè)繞主動脈弓, 右側(cè)繞鎖骨下動脈, 并沿氣管食管溝上行入喉,而喉不返神經(jīng)則從迷走神經(jīng)頸段直接發(fā)出入喉。據(jù)國內(nèi)外文獻報道,右側(cè)喉不返神經(jīng)發(fā)生率約為0.32～0.63%,左側(cè)發(fā)生率少于0.07%[2]。而本組5例均為右側(cè),發(fā)生率約為0.27%。因此,在甲狀腺手術(shù)中按常規(guī)解剖過程難以發(fā)現(xiàn),極易導致神經(jīng)損傷。

喉不返神經(jīng)的發(fā)生與胚胎期第6對弓動脈發(fā)育密切相關(guān)。在胚胎期心臟下降時,雙側(cè)喉返神經(jīng)繞第6對弓動脈下方上行入喉。在左側(cè),喉不返神經(jīng)的發(fā)生需胚胎期動脈導管消失或右位主動脈弓,發(fā)生前者的胎兒是極少成活, 所以左側(cè)喉不返神經(jīng)的文獻報道少見,且均伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。在右側(cè),極少人群的右第4弓動脈和頭側(cè)背主動脈可退化,此時神經(jīng)可無血管牽制直接發(fā)自迷走神經(jīng)干頸段, 不伴在鎖骨下動脈的返行過程入喉,形成喉不返神經(jīng)[3]。

另外,據(jù)報道喉返神經(jīng)99.0%由甲狀軟骨下角5-8mm處人喉,所以在顯露困難時,可以甲狀軟骨下角作為尋找喉不返神經(jīng)的標志[4]。

3.2顯露要點及預(yù)防損傷的措施:

在臨床上,喉不返神經(jīng)十分少見,術(shù)前判斷確有困難。但術(shù)前存在血管異常影像、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位病人,應(yīng)術(shù)前考慮有喉不返神經(jīng)的可能[5]。術(shù)中應(yīng)格外小心,以排除發(fā)生喉不返神經(jīng)的可能。

為了減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。首先,在甲狀腺手術(shù)時常規(guī)方法不能在氣管食管溝顯露神經(jīng)時,要考慮到喉不返神經(jīng)存在的可能。其次,手術(shù)中在盡量顯露喉返神經(jīng),并顯露喉返神經(jīng)的全程。在顯露喉返神經(jīng)的過程中,還應(yīng)注意甲狀旁腺及其血供,可先經(jīng)甲狀腺下動脈徑路尋找喉返神經(jīng),用銀制神經(jīng)剝離器從甲狀腺下極開始,全程解剖顯露喉返神經(jīng),一直到喉返神經(jīng)入喉處;也可在喉返神經(jīng)入喉處尋找。若找不到喉返神經(jīng),應(yīng)該考慮是否存在喉不返神經(jīng)。因此,應(yīng)謹慎處理:1.勿切斷任何橫行或斜行的索條狀物,直至顯露喉返神經(jīng)入喉為止。2.術(shù)中出現(xiàn)了聲音嘶啞,應(yīng)該迅速停止操作,觀察聲音不能恢復(fù),則需仔細尋找神經(jīng)的斷端,并充分游離神經(jīng),行神經(jīng)吻合術(shù),術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和糖皮質(zhì)激素。

參考文獻

[1] Mirilas P, Skandalakis JE.Benign anatomical mistakes: the correct anatomical term for the recurrent laryngeal nerve.Am Surg. 2002 ;68(1):95-7.

[2] Weiand G, Mangold G.Variations in the course of the inferior laryngeal nerve. Surgical anatomy, classification, diagnosis.Chirurg. 2004 ;75(2):187-95.

[3] Michael Hermann, Gunter Alk, Rudolf Roka, et al.Laryngeal Recurrent Nerve Injury in Surgery for Benign Thyroid Diseases: Effect of Nerve Dissection and Impact of Individual Surgeon in More Than 27,000 Nerves at Risk.Ann Surg. 2002 ; 235(2): 261–268.

[4] 郭興,易德保,張偉.喉返神經(jīng)的應(yīng)用解剖.解剖學研究2006,28(3):222-224

[5] Toniato A, Pelizzo MR.Preoperative imaging of nonrecurrent laryngeal nerve.J Am Coll Surg. 2001 ;192(3):421-2.

(收稿日期2009-11-19)