張艷秋 趙雪蓮 韓秀紅

[摘要] 氯胺酮是一種非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥,可阻斷背髓傷害信息的傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。同時(shí)還可作用于多種受體系統(tǒng),其中對(duì)NMDA受體的阻滯是其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的主要原因,現(xiàn)就小劑量氯胺酮在術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床進(jìn)展予以綜述。

[關(guān)鍵詞] 氯胺酮;術(shù)中、術(shù)后;鎮(zhèn)痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R619.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-174-02

氯胺酮的臨床應(yīng)用已有近40年歷史。是一種非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥,氯胺酮作為全麻藥和短效鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉廣泛應(yīng)用,可阻斷骨髓傷害信息的傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。有實(shí)驗(yàn)證明NMDA受體參與炎癥痛的形成和發(fā)展,給予氯胺酮可提高鎮(zhèn)痛效應(yīng),延緩體表炎癥痛的發(fā)展[1],有利于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛,同時(shí)還能部分激動(dòng)阿片受體,可有效地減輕繼發(fā)性痛覺(jué)敏感[2,3],甚至可消除對(duì)反復(fù)感受傷害性刺激誘發(fā)的反應(yīng)漸進(jìn)性增強(qiáng)性疼痛[4]。臨床應(yīng)用閾下劑量氯胺酮鎮(zhèn)痛作用顯著,口呼吸循環(huán)抑制輕,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)甚至有輕度興奮作用。為此我們針對(duì)氯胺酮小劑量應(yīng)用術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛做一概括綜述。

1小劑量氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用

周?chē)M織損傷引起的持續(xù)性傷害信息通過(guò)A和C類(lèi)纖維傳入,引起脊髓背角神經(jīng)元持續(xù)增大反應(yīng),進(jìn)而向更高級(jí)中樞傳遞形成痛覺(jué)[5],這種脊髓內(nèi)傷害性信息的可塑性變化稱(chēng)為中樞敏感化。由于氯胺酮是NMDA受體拮抗劑,在組織創(chuàng)傷之前給予可有效預(yù)防中樞致敏感,從而減輕術(shù)后疼痛。

2術(shù)中靜脈應(yīng)用

近年來(lái)有許多臨床研究報(bào)道證實(shí),術(shù)中靜脈小劑量氯胺酮后,術(shù)后所需鎮(zhèn)痛藥的用量明顯減少。有人認(rèn)為氯胺酮鎮(zhèn)痛劑量0.15～0.5 mg·kg-1?？僧a(chǎn)生劑量或血漿濃度依賴(lài)性抗傷害效應(yīng)[6],同時(shí)也有識(shí)別、知覺(jué)、情緒失調(diào)及致幻覺(jué)等副作用[7]。Menigauxc等[8]觀(guān)察了50例門(mén)診手術(shù)病人在全麻誘導(dǎo)后,切皮前靜脈單次給予0.15 mg·kg-1的氯胺酮對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氯胺酮的病人在術(shù)后3 d內(nèi)對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯減少而無(wú)明顯副作用。在全麻誘導(dǎo)后靜脈給予1 mg·kg-1的氯胺酮也得到了相仿的結(jié)果[9]。

有報(bào)道[10]隨機(jī)、雙盲比較了術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時(shí)一次靜脈給予0.15 mg·kg-1氯胺酮的鎮(zhèn)痛效應(yīng),并與安慰劑進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)中小劑量氯胺酮,可提供術(shù)后48 h的顯著鎮(zhèn)痛。雖然鎮(zhèn)靜時(shí)的疼痛評(píng)分未見(jiàn)改善,但48 h的50%嗎啡節(jié)省效應(yīng)反應(yīng)了氯胺酮具有確切的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。Cuignard[11]對(duì)50例腹部手術(shù)病人在手術(shù)期間首次應(yīng)用0.15 mg·kg-1繼之應(yīng)用2 mg·kg-1·min-1的氯胺酮進(jìn)行觀(guān)察,發(fā)現(xiàn)該組術(shù)中瑞芬尼用量較對(duì)照組明顯減少,在術(shù)后15 min內(nèi)VSA評(píng)分較低,在術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡用量減少且開(kāi)始使用嗎啡時(shí)間較晚,說(shuō)明術(shù)中小劑量氯胺酮以術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的有益作用。

3小劑量氯胺酮術(shù)后鎮(zhèn)痛

3.1硬膜外鎮(zhèn)痛

Subramaniam K等 [12]應(yīng)用隨機(jī)、雙盲方法對(duì)上腹部大手術(shù)后應(yīng)用硬膜外氯胺酮和嗎啡鎮(zhèn)痛的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估,46例上腹部大手術(shù)病人術(shù)后隨機(jī)接受硬膜外嗎啡(50 mg)或嗎啡復(fù)合氯胺酮(嗎啡50 mg+氯胺酮1 mg·kg-1),觀(guān)察至術(shù)后48 h。結(jié)果發(fā)現(xiàn),在40例病人完成整個(gè)研究中,聯(lián)合應(yīng)用組鎮(zhèn)痛起效明顯增大,首次使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間明顯延長(zhǎng);在術(shù)后2 h內(nèi)鎮(zhèn)靜評(píng)分較高;在術(shù)后48 h內(nèi)硬膜外嗎啡需要量明顯減少,兩組均沒(méi)有病人出現(xiàn)幻覺(jué)和呼吸抑制,其他不良反應(yīng)兩組無(wú)差異。從而證實(shí)了術(shù)后硬膜外給予劑量氯胺酮可產(chǎn)生術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

3.2術(shù)后PCEA(硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵)術(shù)后應(yīng)用

Murdoch[13]等隨機(jī)、雙盲選擇42例擇期經(jīng)腹子宮切除病人,術(shù)后應(yīng)用1 mg·ml-1的嗎啡或者加入0.75 mg·ml-1的氯胺酮行PCEA,結(jié)果術(shù)后病人在疼痛評(píng)分,嗎啡消耗量和術(shù)后并發(fā)癥等方面均無(wú)差異。Reeves等[15]通過(guò)隨機(jī)、雙盲觀(guān)察了71例腹部大手術(shù)后1 mg·ml-1的嗎啡PCEA液中加入或不加1 mg·ml-1的氯胺酮對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。結(jié)果術(shù)后48 h內(nèi)兩組病人在疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物用量無(wú)差異。而且1 mg·ml-1的氯胺酮增加術(shù)后副作用,可能與氯胺酮用量較大有關(guān)。因此,小劑量氯胺酮對(duì)術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛無(wú)益。

3.3小劑量氯胺酮靜脈輸注用于術(shù)后鎮(zhèn)痛

有報(bào)道[14]選擇625例ASAⅠ-Ⅲ級(jí),胸、腹、頭頸部及骨科手術(shù)患者。采用小劑量氯胺酮(0.1～0.14 mg·kg-1·h)行術(shù)后患者靜脈持續(xù)輸注(CBI),加0.5 ml鎖定時(shí)間15分鐘的按需自控鎮(zhèn)痛(PCA)。結(jié)果術(shù)后CBI+PCA時(shí)間(50.04±15.62)(8～137) h,鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意者604例占96.64%。說(shuō)明小劑量氯胺酮可提供優(yōu)良的鎮(zhèn)痛作用,同時(shí)文獻(xiàn)也表明氯胺酮0.1～0.5 mg·kg-1靜脈滴注45分鐘以上,或單劑靜脈注射0.05～0.2 mg·kg-1,至血漿濃度50～200 mg·ml-1時(shí)[15],可產(chǎn)生醉酒樣瞌睡。個(gè)別患者手術(shù)結(jié)束已清醒時(shí),雖給負(fù)荷劑量氯胺酮0.25mg·kg-1尤其是注射速率較快時(shí)也有出現(xiàn)類(lèi)似情況,減慢注射速率即可好轉(zhuǎn),并不妨礙其再次使用上述方法鎮(zhèn)痛。為減少氯胺酮相關(guān)的副作用。建議聯(lián)合咪唑安定或再加入氟哌利多,東莨菪堿鎮(zhèn)痛。如個(gè)別患者出現(xiàn)眩暈、嗜睡現(xiàn)象,但不影響與他人交談[16],以上結(jié)果也體現(xiàn)了術(shù)后多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì),提示小劑量氯胺酮靜脈輸液注可作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇之一。

綜上,小劑量氯胺酮作為鎮(zhèn)痛藥可明顯減輕術(shù)中、術(shù)后疼痛;可增強(qiáng)阿片類(lèi)藥、局麻藥如其他藥物的鎮(zhèn)痛作用,雖然其作為一種靜脈麻醉藥長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床,其相關(guān)的副作用亦鮮為人知、但如合理應(yīng)用、劑量掌握適度。與相關(guān)輔助藥多模式聯(lián)合,應(yīng)用前景仍屬樂(lè)觀(guān)。

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(收稿日期2009-11-02)