何洪林

[摘要] 目的 了解麻疹并發(fā)肝損害及其并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析我科于2001年2月～2008年3月收治的40例麻疹并發(fā)肝損害患者的臨床資料。結(jié)果 采用ELISA法分別于出疹時(shí)、出疹后抽血檢測肝功能及各項(xiàng)肝炎病毒學(xué)指標(biāo)。結(jié)論 傳染科醫(yī)生對于麻疹患者應(yīng)注意重視肝功能的檢測，以便早期診斷和及早治療。

[關(guān)鍵詞] 麻疹； 肝損害； 診斷

[中圖分類號(hào)] R511.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-126-02

麻疹患者伴有不同程度肝臟損害，國內(nèi)報(bào)道占20%～41.6%，多見于成人麻疹。國外曾報(bào)道65例成人麻疹中有52例肝功能異常（80%），其中有黃疸者5例（8%）。由于肝損害常無明顯癥狀，又往往缺乏及時(shí)的肝功檢測，臨床醫(yī)生對麻疹合并肝損害尚認(rèn)識(shí)不足。本研究對我科2001年2月～2008年3月收治的40例麻疹患者合并肝損害的發(fā)生情況及相關(guān)因素以及發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)作一臨床分析，并報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我科于2001年2月～2008年3月共收治麻疹患者40例，其中男22例，女18例；年齡17～58歲，平均年齡36.8歲，年齡< 18歲16例（40.0％）；其中輕型麻疹12例，重型麻疹6例；18歲以上（以下簡稱成人組）共24例（60.0％），且成人組中輕型麻疹14例，重型麻疹10例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

麻疹診斷根據(jù)臨床癥狀、體征、流行病學(xué)資料及血清學(xué)檢查，參照《傳染病學(xué)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]；②肝功能異常指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）至少有一項(xiàng)異常；③無應(yīng)用血制品史及靜脈吸毒史，排除各型病毒性肝炎、藥物及其他疾病所致肝損害。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 麻疹表現(xiàn) 患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、流涕、咽部充血等卡他癥狀。一般發(fā)病后4d出疹，出疹3d全身皮疹出全，出疹后4d手心、腳心出透，自耳后、發(fā)際、額、面、頸、軀干、四肢，最后達(dá)手掌與足部的紅色斑丘疹、有麻疹粘膜斑。褪疹后有麩糠樣脫屑。

1.3.2 肝損害表現(xiàn) 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐14例，食欲下降、渾身乏力18例，腹脹15例，肝腫大6例。11例經(jīng)腹部B超檢查，肝、膽、脾、胰等臟器未發(fā)現(xiàn)異常，1例經(jīng)B超檢查示肝臟光點(diǎn)增粗。

1.4 檢查方法

采用ELISA法分別于出疹時(shí)、出疹后抽血檢測肝功能及各項(xiàng)肝炎病毒學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 肝功能恢復(fù)情況

40例麻疹患者中輕型麻疹發(fā)生肝功能損害19例（79.1％）、重型發(fā)生肝損害16例（72.7％）。 24例患者的肝功能表現(xiàn)異常：ALT 68～588U/L，平均251.65U/L，AST 52～476.5U/L，平均196.8U/L；TBIL升高 4例（48.22μmoL）。各型肝炎病毒標(biāo)志物檢測均陰性。40例肝功異?；颊呓?jīng)甘草酸二胺注射液等常規(guī)保肝治療，32例于3周后肝功復(fù)常，其余8例患者肝功好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后復(fù)查全部正常。

2.2 其他并發(fā)癥情況

40例麻疹患者中合并其他并發(fā)癥依次為病毒性結(jié)膜炎（12/40，30.0％）、急性胃腸炎（2/40，5.0％）、支氣管炎或/和肺炎（1/40，2.5％）和心肌損害（1/40，2.5％）。

3 討論

麻疹（Adult measles）在臨床上中毒癥狀重，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，麻疹患者可并發(fā)支氣管炎、肺炎、喉炎、心功能不全和肝損害等多種合并癥。由于肝損害常無明顯癥狀，又往往缺乏及時(shí)的肝功檢測，臨床對麻疹病毒肝損害的認(rèn)識(shí)不足，故本文對我科40例麻疹患者合并肝損害的發(fā)生情況及相關(guān)因素以及發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)作一臨床分析。

3.1 麻疹并發(fā)肝損害的機(jī)制

麻疹并發(fā)肝損害的機(jī)制被認(rèn)為與免疫因素或者病毒對肝細(xì)胞直接損害有關(guān)。麻疹病毒侵入人體后經(jīng)過2次病毒血癥，病毒侵入各臟器的細(xì)胞內(nèi)增殖，破壞細(xì)胞引起炎癥。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分成人麻疹患者細(xì)胞免疫功能低下，CD4減少，CD8增加，CD4/CD8比值下降，故認(rèn)為免疫功能低下可能是肝細(xì)胞損害的一個(gè)原因，把發(fā)病機(jī)制歸于免疫反應(yīng)；因?yàn)楦渭?xì)胞內(nèi)未能找到病毒顆粒，說明麻疹病毒不直接侵犯肝細(xì)胞。但有國外學(xué)者在麻疹伴肝功能損害患者的肝臟組織檢查中，發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞有輕度壞死，通過RT-PCR法在肝細(xì)胞內(nèi)檢測到麻疹病毒的RNA，因此認(rèn)為麻疹病毒對肝細(xì)胞的損害是直接作用造成的。因此麻疹伴肝損害的機(jī)制可能既有免疫反應(yīng)的因素，也有病毒對肝細(xì)胞直接損害的結(jié)果，其確切機(jī)制有待進(jìn)一步探討和證實(shí)。Satoch等對麻疹肝損害患者進(jìn)行肝組織活檢發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞輕度壞死，RT-PCR方法在肝細(xì)胞內(nèi)檢測到麻疹病毒RNA，從而推斷麻疹病毒的直接作用導(dǎo)致了肝細(xì)胞的受損[1-4]。

有報(bào)道，麻疹患者肝損害的發(fā)生率在22.5％[2]，本研究通過對除外酗酒史、肝臟病史的40例麻疹患者進(jìn)行血生化檢測發(fā)現(xiàn)：約1/3的患者出現(xiàn)ALT和（或）AST的輕、中度異常，其中ALT升高最常見（33.1%）、AST升高次之（23.6%）。TBIL升高 4例（48.22μmoL），直接膽紅素占總膽紅素的30％～46％，屬于肝細(xì)胞性黃疸，提示本組麻疹患者的膽紅素異常系肝細(xì)胞損傷引起。

3.2 麻疹并發(fā)肝臟損害的可能原因

①麻疹病毒侵入機(jī)體后形成免疫復(fù)合物沉積于組織中，使患者的細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重紊亂。②直接侵入的麻疹病毒應(yīng)在其內(nèi)大量繁殖，引起肝細(xì)胞嚴(yán)重的變性、壞死[2]。

3.3 成人麻疹并發(fā)肝損害臨床特點(diǎn)

（1）麻疹合并肝損害比較常見，但癥狀較輕微，多以轉(zhuǎn)氨酶升高為主。（2）麻疹并發(fā)肝損害應(yīng)作為麻疹患者臨床的一個(gè)特征性表現(xiàn)，而非其并發(fā)癥。是否發(fā)生肝功能損害與麻疹的輕重并無明顯關(guān)系。（3）肝功能損害隨麻疹皮疹的消退而逐漸好轉(zhuǎn)，無慢性化趨勢。（4）麻疹并發(fā)肝損害的治療以護(hù)肝、降酶治療為主。（5）易與藥物性肝損害及病毒性肝炎相混淆，其鑒別要點(diǎn)應(yīng)從流行病學(xué)史及病毒標(biāo)志檢查著手[4，5]。

總之，一方面麻疹患者合并肝損害主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的輕、中度升高，部分病例伴有肝細(xì)胞性黃疸，另一方面成人麻疹并發(fā)肝功能損害臨床上較常見，肝功能檢測應(yīng)該列為麻疹的常規(guī)檢測項(xiàng)目，因此廣大傳染科的臨床醫(yī)生應(yīng)注意對于麻疹患者更應(yīng)重視肝功能的檢測，以便早期診斷及早治療。

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（收稿日期：2008-12-01）