張俊銘　王東娥　劉宗強

[摘要] 目的：探討雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉下行肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會。方法：擇期開胸肺葉切除術(shù)患者30例，ASA 1~2級，硬膜外穿刺后，平臥，行雙腔支氣管插管，觀察患者術(shù)中、術(shù)后的情況。結(jié)果：雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉能很好地完成開胸肺葉切除術(shù)，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，雙肺隔離徹底,避免了雙肺交叉感染。結(jié)論：全麻藥用量少，蘇醒徹底、迅速，可控性好。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，有助于患者早期咳嗽排痰，對患者后期恢復(fù)有利。

[關(guān)鍵詞] 雙腔支氣管插管；硬膜外麻醉；肺葉切除術(shù)

[中圖分類號]R246.2[文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-077-02

肺葉切除術(shù)是胸外科常見的手術(shù)，雙腔支氣管插管是胸外科手術(shù)麻醉中常采用的插管方式，它可以有效地阻隔兩側(cè)的肺，并能為手術(shù)提供良好的操作條件，而硬膜外麻醉應(yīng)用到開胸手術(shù)也已經(jīng)有了成熟的經(jīng)驗，它可以讓患者術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛這種滿意的鎮(zhèn)痛方式，同時也能減少術(shù)中全麻藥用量。近期對30例患者進行了這種麻醉方式，并取得較好效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

擇期開胸肺葉切除術(shù)患者30例，ASA 1~2級，男22例，女8例，年齡35~68歲。其中肺癌患者18例，肺膿腫患者5例，肺大泡患者3例，支氣管擴張患者4例。術(shù)前伴隨有一種或一種以上內(nèi)科疾病的16例，包括心電圖異常的5例，高血壓患者8例，慢性支氣管炎患者7例，糖尿病患者2例。術(shù)前要求吸煙患者禁煙至少1周，高血壓患者血壓控制在150/95 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在9 mmol/L以下，術(shù)前有呼吸道感染的應(yīng)用抗生素加以控制，冠心病患者控制心率，糾正心律不齊，保持患者安靜。

1.2 麻醉方法

患者麻醉前8 h禁飲食，術(shù)前訪視時重點評估張口度，頸椎活動度，口咽可見度，脊柱穿刺點狀況等跟插管和硬膜外穿刺有關(guān)的情況；常規(guī)術(shù)前用藥，肌注哌替啶50 mg、阿托品0.5 mg。入室后，常規(guī)進行連續(xù)ECG、BP、HR、SpO2監(jiān)測(插管后監(jiān)測ETCO2)， 建立有效靜脈通道，患者右側(cè)臥位行硬膜外穿刺，根據(jù)手術(shù)切口選擇T5~7間隙為穿刺點；穿刺成功后，平臥位給硬膜外試驗量利多卡因3~5 ml；沒有脊麻現(xiàn)象出現(xiàn)麻醉平面后，給予后續(xù)劑量的麻醉藥利多卡因與布比卡因1∶1合劑5~8 ml，然后咪唑安定2 mg，芬太尼0.1 mg，異丙酚2 mg/kg,司可林2 mg/kg靜脈注射快速誘導(dǎo)行雙腔支氣管插管術(shù)(其中有2例插管條件不好的采用的慢誘導(dǎo)表麻清醒插管)；插管成功后給長效肌松藥行控制呼吸，聽診雙肺呼吸音，并根據(jù)呼吸音調(diào)整雙腔管深淺及雙肺隔離的效果；待調(diào)整滿意后擺側(cè)臥位，擺完體位再次聽診雙肺，調(diào)整雙腔管的位置直到滿意開始手術(shù)。術(shù)中以吸入異氟醚和靜脈間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松藥跟硬膜外用藥共同維持麻醉深度，進胸后單肺通氣,隔離效果均理想，每隔1 h張1次肺，并隨時吸除氣管內(nèi)的分泌物等，ETCO2控制在35以下；關(guān)胸后停用肌松藥，減淺麻醉，縫完皮包扎后平臥，自主呼吸能維持血氧飽

和度95%以上，反射活躍，吸痰拔管。手術(shù)時間2~4 h，清醒后狀態(tài)平穩(wěn)，回病室常規(guī)配帶硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

2結(jié)果

本組病例能有效分隔兩側(cè)肺為雙腔支氣管插管滿意；術(shù)后徹底蘇醒不超過30 min為蘇醒時間滿意。30例病例插入Robertshaw左側(cè)導(dǎo)管23例，右側(cè)導(dǎo)管7例。雙腔導(dǎo)管插入一次到位者21例，需調(diào)整導(dǎo)管位置者9例，其中有3例是進胸后再行調(diào)整的。單肺通氣期間氣道壓力均有上升，大部分SpO2維持在96%以上，有3例在單肺通氣以后出現(xiàn)SpO2降至90%以下；經(jīng)清理氣道，間斷雙側(cè)通氣，提高氧流量，純氧吸入后SpO2恢復(fù)到95%以上。術(shù)側(cè)肺萎陷滿意，術(shù)野顯露良好。全部病例手術(shù)及麻醉過程順利，血流動力學(xué)基本穩(wěn)定， 麻醉效果滿意，因為復(fù)合了硬膜外麻醉，所以可以早減淺全麻，早停用肌松藥，蘇醒較快，均未超過30 min?；颊咛K醒后無疼痛、煩躁等不適感覺，由于復(fù)合了硬膜外麻醉，術(shù)后可以應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，可以最大程度減輕術(shù)后患者的痛苦，并有利于早期排痰，減少肺內(nèi)感染的機會，取得較好的效果。

3 討論

肺葉切除手術(shù)具有創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強烈、對呼吸與循環(huán)功能干擾嚴重、術(shù)后疼痛明顯等特點。因此要求術(shù)中麻醉深度適當(dāng)，鎮(zhèn)痛完善，術(shù)后蘇醒快，無躁動，早排痰、快恢復(fù)。

雙腔支氣管插管絕對適應(yīng)證：①氣囊之下有液性物質(zhì)，如肺膿瘍、肺膿腫、支氣管擴張癥等。②氣囊之上有氣體外泄，如氣管-食管瘺、支氣管胸膜瘺、單側(cè)肺大泡等。相對適應(yīng)證為全肺切除、肺葉切除等需要外科顯露清楚的手術(shù)。雙腔支氣管插管必須通過胸壁反復(fù)聽診，以明確導(dǎo)管的正確位置，必須使雙側(cè)肺良好隔離。插管操作時對喉、聲帶和氣管有損傷的可能。導(dǎo)管定位不妥或術(shù)中操作使導(dǎo)管移位能使隔離失效[1]，所以需要注意。

單純?nèi)闀r，交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍然存在，由于手術(shù)強烈刺激時交感腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺分泌增加，心率增快，血壓升高。而全麻復(fù)合硬膜外麻醉時，由于硬膜外麻醉可阻滯交感腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動，使腎上腺素、去甲腎上腺素分泌減少外，同時還能抑制傷害性刺激至下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌減少[2]。有文獻表明，全麻與硬膜外阻滯的聯(lián)合應(yīng)用有利于抑制胸科手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)和改善糖代謝[3]，還可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后呼吸平穩(wěn)，利于咳嗽排痰，對防止術(shù)后肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥，特別是對老年患者肺功能的維護方面有重要意義[4]。

實踐證明，雙腔支氣管插管全麻復(fù)合硬膜外麻醉[5-6]對于開胸肺葉切除術(shù)是一種較好的麻醉方法，值得臨床應(yīng)用。

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(收稿日期：2009-03-16)