蔣　露

【摘要】我國(guó)的醫(yī)療保障事業(yè)正處于變革和發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，這一時(shí)期，我們了解國(guó)外醫(yī)療保障領(lǐng)域的前沿理論、借鑒國(guó)外醫(yī)療保障制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的要求就更加迫切。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)具有鮮明政治特征的社會(huì)政策，它正在成為中國(guó)學(xué)術(shù)界和政界的一個(gè)重要議題，是提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，建立和諧社會(huì)的重要方面。澳大利亞的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制被公認(rèn)為全世界最完善的體系之一，文章從澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程、基本內(nèi)容等方面進(jìn)行了分析，以期對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)有所借鑒。

【關(guān)鍵詞】澳大利亞 全民醫(yī)療保險(xiǎn) 啟示

澳大利亞位于太平洋西南部和印度洋之間的澳洲大陸上，面積768萬(wàn)平方公里，人口約2000萬(wàn)。整個(gè)國(guó)家資源豐富，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，是世界上為數(shù)不多的全民醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家之一，其醫(yī)療服務(wù)水平以及國(guó)民健康水平即使在發(fā)達(dá)國(guó)家中也是位列前茅。該國(guó)人均期望壽命超過(guò)80歲，世界排名第二。在2008年1月/2月《健康事務(wù)雜志》上一篇名為《國(guó)家醫(yī)療狀況評(píng)比與分析》的文章中，英聯(lián)邦基金會(huì)對(duì)19個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療體系進(jìn)行了評(píng)比，澳大利亞排名第三，優(yōu)于同是全民醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家的瑞典和英國(guó)。英國(guó)是福利國(guó)家和全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制的鼻祖，早于1911年便建立了全民醫(yī)療保險(xiǎn)，相比之下1973年才公布《健康保險(xiǎn)法》的澳大利亞稱(chēng)得上是后來(lái)者居上了。在此將就澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）是如何建立，以及澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制的主要內(nèi)容做一些介紹和分析。

一、澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立過(guò)程

1901年澳大利亞聯(lián)邦成立，1910年開(kāi)始構(gòu)建社會(huì)保障體系，二戰(zhàn)期間全澳社會(huì)保障事業(yè)迅速發(fā)展，由各州分散管理轉(zhuǎn)為聯(lián)邦統(tǒng)一管理，初步制訂了政府對(duì)醫(yī)院醫(yī)療和藥物補(bǔ)貼等辦法。早在20世紀(jì)40年代初，澳大利亞已經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要建立某種形式的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)，問(wèn)題是采取何種形式最好。政府和醫(yī)學(xué)界陷入了長(zhǎng)期的激烈爭(zhēng)論，后者堅(jiān)持新的醫(yī)療體制必須保護(hù)相互信任的醫(yī)患關(guān)系和自身的經(jīng)濟(jì)利益。1944年聯(lián)邦政府制訂了藥物福利法（The 1944 Phaemaceutical Benefits Act），規(guī)定以政府贈(zèng)與的形式免費(fèi)提供某些特定的藥物，遭到了醫(yī)生們的強(qiáng)烈抗議。醫(yī)生們擔(dān)心這將是醫(yī)療服務(wù)國(guó)有化的第一步。最高法院接受了他們的申訴，判定聯(lián)邦政府沒(méi)有藥物和醫(yī)療服務(wù)方面的立法權(quán)。為此在1946年澳大利亞進(jìn)行了全民投票，大部分澳大利亞公民同意授權(quán)聯(lián)邦政府對(duì)藥物、疾病、住院等福利，以及醫(yī)療、牙科服務(wù)的提供進(jìn)行立法。接著《藥物福利法》（the Phaemaceutical Benefits Act，1947）和《國(guó)家衛(wèi)生部法案》（the National Health Service Act，1948）相繼通過(guò)，旨在提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞政府從1948年1月針對(duì)全體國(guó)民實(shí)施PBS制度，納入PBS制度框架內(nèi)的藥品由聯(lián)邦政府支付主要費(fèi)用，個(gè)人僅需支付較少費(fèi)用。1953年澳大利亞出臺(tái)了《國(guó)家衛(wèi)生法》（the 1953 National Health Act），這項(xiàng)新的保險(xiǎn)計(jì)劃并未觸及現(xiàn)存的醫(yī)患關(guān)系，但有一個(gè)明確的改變，對(duì)貧困人口的照顧由依賴(lài)慈善事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)閲?guó)家主導(dǎo)。1957年為了照顧老年病人，節(jié)省醫(yī)院床位，政府出臺(tái)了《老人家庭護(hù)理法》（the 1957 Aged Peason Homes Act），對(duì)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)放醫(yī)療津貼。雖然澳大利亞政府出臺(tái)了各種法案，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了大量補(bǔ)助，但是除了藥品福利計(jì)劃、救濟(jì)金制度和對(duì)特定群體發(fā)放補(bǔ)助以外，仍然不能有效地?cái)U(kuò)大覆蓋面，也難以達(dá)到醫(yī)療服務(wù)公平性的目標(biāo)。直到1968年澳大利亞經(jīng)濟(jì)學(xué)家Richard Scotton 和John Deeble提出了在澳大利亞建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)（最初稱(chēng)為Medibank）的研究設(shè)想。該設(shè)想得到了工黨領(lǐng)袖惠特拉姆的政治支持?；萏乩飞吓_(tái)后，加快落實(shí)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的立法過(guò)程，《健康保險(xiǎn)法》最終通過(guò)，定于1975年7月1日生效。按此法案，澳大利亞公民凡有能力承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，均應(yīng)按收入攤派，并人人有資格享受公立醫(yī)院和社區(qū)診所的免費(fèi)治療。1976年10月自由黨上臺(tái)，征收“全民醫(yī)療保險(xiǎn)附加費(fèi)”（Medicare Levy），保證了全民醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源，但其主張福利只能給一些最需要的人，使Medibank變得名不副實(shí)。一直到1981年，只有養(yǎng)老金人員、失業(yè)人員和低收入者可以享受免費(fèi)醫(yī)療，其他人必須私人投保醫(yī)療保險(xiǎn)，否則自行負(fù)擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用。1983年工黨霍克政府執(zhí)政，恢復(fù)了惠特拉姆的原有政策，以體現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的根本特征，并進(jìn)一步細(xì)化了制度的操作。其后《全民醫(yī)療保險(xiǎn)法》通過(guò)，并于1984年10月1日正式實(shí)施。自此，澳大利亞的全民醫(yī)療保險(xiǎn)更名為Medicare，成為澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)和核心。

二、澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容

Medicare主要包括兩個(gè)方面：一是Medicare享有者可以以公費(fèi)病人（Public Patient）身份在公立醫(yī)院免費(fèi)就診治療；二是可獲得私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)如全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生、參加Medicare的驗(yàn)光師和牙醫(yī)（僅限指定服務(wù)）的免費(fèi)或補(bǔ)貼治療。

1、Medicare的覆蓋對(duì)象

有資格享受Medicare者包括：澳洲公民、永久居民、新西蘭公民、已申請(qǐng)?zhí)囟ǖ挠谰镁用窈炞C并持有準(zhǔn)許在澳洲工作的有效簽證的移民、已申請(qǐng)?zhí)囟ǖ挠谰镁用窈炞C并持有有效簽證且父母、配偶或子女中有一人是澳洲公民且具有永久居民身份的移民。此外，與澳大利亞政府簽署了互惠醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)定國(guó)家的公民，可以獲得有一定限制的Medicare服務(wù)，這些國(guó)家包括：英國(guó)、芬蘭、意大利、馬耳他、瑞典和荷蘭。諾?？藣u不參加Medicare計(jì)劃，遷居諾福克島的澳洲公民，可在最多五年內(nèi)，于回訪(fǎng)澳洲時(shí)享受Medicare。

2、Medicare的保障范圍

院外服務(wù)（Out-of-hospital service）：一是醫(yī)生的診療費(fèi)用；二是醫(yī)生治療所需要的化驗(yàn)和檢查費(fèi)用，包括X光和病理化驗(yàn)；三是驗(yàn)光師所做的眼部檢查；四是醫(yī)生執(zhí)行的大部分手術(shù)和其他治療程序；五是經(jīng)核準(zhǔn)的牙醫(yī)執(zhí)行的某些手術(shù)程序；六是唇腭裂畸形計(jì)劃中的指定項(xiàng)目。院外服務(wù)可以選擇醫(yī)生，但如果需要問(wèn)診專(zhuān)科醫(yī)生，需要取得全科醫(yī)生（通常稱(chēng)為GP）的轉(zhuǎn)診，否則可能無(wú)法獲得Medicare的補(bǔ)貼。對(duì)于GP服務(wù)以外的院外服務(wù)，可報(bào)銷(xiāo)85%的費(fèi)用。院內(nèi)服務(wù)（In-hospital service）：以公費(fèi)病人身份在公立醫(yī)院，由醫(yī)院指定的醫(yī)生進(jìn)行治療，則無(wú)需為醫(yī)生提供的護(hù)理、治療和愈后護(hù)理等服務(wù)付費(fèi)。如果以自費(fèi)病人（Private Patient）身份在任何醫(yī)院，有權(quán)選擇醫(yī)生，可報(bào)銷(xiāo)治療費(fèi)的75%。Medicare的保障范圍是有嚴(yán)格規(guī)定的，只負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療服務(wù)所需要的費(fèi)用，不支付救護(hù)車(chē)費(fèi)、整容、減肥、牙科服務(wù)、物理治療、配鏡、足醫(yī)、脊柱服務(wù)或私立醫(yī)院住院等費(fèi)用。

3、Medicare的籌資模式

Medicare的資金主要來(lái)源于一般稅收和公民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)稅（Medicare Levy）。前一部分大約占總資金的80%，以政府撥款的方式支出，醫(yī)療保險(xiǎn)稅占20%，由聯(lián)邦政府統(tǒng)一收繳和安排支出。除稅收外，政府還通過(guò)各種方式向社會(huì)籌資或接受慈善團(tuán)體捐助，以擴(kuò)大Medicare的資金來(lái)源。自1984年以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)稅稅率已幾次提高，目前稅率為公民納稅的1.5%，但具體征收比例依照公民收入的不同分為三個(gè)層次：對(duì)低收入階層，有相應(yīng)的減免標(biāo)準(zhǔn)，如個(gè)人年收入低于16284澳元（1澳元約等于6.15人民幣）或家庭年收入低于27478澳元以下，則免征醫(yī)療保險(xiǎn)稅；如果年收入在免征額以上，個(gè)人年收入7萬(wàn)澳元或家庭年收入14萬(wàn)澳元以下，則正常繳納應(yīng)稅收入的1.5%作為醫(yī)療保險(xiǎn)稅；而針對(duì)個(gè)人年收入超過(guò)7萬(wàn)澳元或家庭年收入超過(guò)14萬(wàn)澳元（從第二個(gè)孩子起，每一個(gè)孩子增加1500澳元）的高收入階層，除了繳納正常的1.5%以外，如果未加入私人醫(yī)療保險(xiǎn)（Private Health Insurance），則需加繳1%的醫(yī)療保險(xiǎn)附加稅（Medicare levy surcharge）。澳大利亞聯(lián)邦政府于2008年5月公布了稅法修正案（醫(yī)療保險(xiǎn)附加稅起征點(diǎn)）條例草案，計(jì)劃把醫(yī)療保險(xiǎn)附加稅的起征點(diǎn)抬高到個(gè)人年收入10萬(wàn)澳元或家庭年收入15萬(wàn)澳元，但由于通貨膨脹，政府現(xiàn)在打算只將起征點(diǎn)提高到個(gè)人7.5萬(wàn)澳元，在保障少數(shù)黨派和獲取上院獨(dú)立支持之間達(dá)成妥協(xié)。

4、Medicare的支付方式

Medicare享有者在就診后，一般以全額報(bào)銷(xiāo)或開(kāi)具賬單的方式和就診醫(yī)生結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：全額報(bào)銷(xiāo)（Bulk billing），即就診醫(yī)生不對(duì)患者收費(fèi)，直接向Medicare辦事處開(kāi)單，并以申領(lǐng)到的Medicare福利金作為全額付款，采取這種方式就意味著醫(yī)生不應(yīng)向患者收取預(yù)約費(fèi)、給藥費(fèi)、繃帶費(fèi)及記錄費(fèi)，或醫(yī)生所在公司的收費(fèi)。醫(yī)生一般對(duì)領(lǐng)恤金者或Medicare卡持有者采取這種方式。開(kāi)具賬單（Accounts），如果醫(yī)生向患者收費(fèi)，患者可以先全額付款，然后再?gòu)腗edicare辦事處申領(lǐng)福利金。如果醫(yī)生同意稍后付款，可由患者攜帶收據(jù)和Medicare卡向Medicare辦事處申領(lǐng)未付帳單，并取得一張開(kāi)給醫(yī)生的支票，將支票和未付額一起交給就診醫(yī)生。Medicare辦事處將以以下三種方式向患者或醫(yī)生支付福利金：一是以電子方式存入對(duì)方的金融機(jī)構(gòu)賬戶(hù)；二是直接在柜臺(tái)支付現(xiàn)金；三是以支票形式郵寄。福利金的發(fā)放并不以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)，而是根據(jù)相關(guān)疾病診斷分類(lèi)系統(tǒng)Dregs確定的公定費(fèi)率表計(jì)算的。醫(yī)生可以收取高于公定費(fèi)率的費(fèi)用，差額由患者支付。

三、澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)的啟示

澳大利亞與我國(guó)國(guó)情不同，Medicare制度也與我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在覆蓋范圍、保障項(xiàng)目、籌資模式、支付方式等方面存在很大區(qū)別，但其中的理念和某些具體管理方法值得我們借鑒。Medicare最大的優(yōu)點(diǎn)是覆蓋面廣，公民無(wú)論貧富都能公平地享受醫(yī)療服務(wù)，而現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面過(guò)窄，違背了醫(yī)療服務(wù)作為準(zhǔn)公共物品的特性，雖然這是由社會(huì)主義初級(jí)階段的國(guó)情決定的，但政府有責(zé)任把提高全體公民享受醫(yī)療服務(wù)的可及性作為一個(gè)遠(yuǎn)期目標(biāo)，制定一個(gè)長(zhǎng)期的戰(zhàn)略計(jì)劃。其次，Medicare不僅覆蓋治療項(xiàng)目，還覆蓋與健康有關(guān)的預(yù)防醫(yī)療、健康教育、老年護(hù)理、母嬰健康、殘疾人照顧等。這樣的保障范圍有利于提高公民的生活質(zhì)量，促進(jìn)公民的衛(wèi)生預(yù)防，最終降低了醫(yī)療費(fèi)用。并且沒(méi)有設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付上限，這就大大緩解了重病和慢性病患者的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。而在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)保障項(xiàng)目非常有限，重病、慢性病患者的自付比例太高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)太重，如果病人的支付能力不足，很可能面臨破產(chǎn)或被迫放棄治療。對(duì)這一部分人，政府可考慮建立醫(yī)療救助制度，在醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上再給予補(bǔ)助。在籌資模式方面，Medicare制度利用稅收的強(qiáng)制性保證了醫(yī)療資金的收繳率，并且通過(guò)個(gè)人所得稅的征收和醫(yī)療費(fèi)用的轉(zhuǎn)移支付，縮小了貧富差距。我國(guó)統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，但對(duì)公民個(gè)人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力不足，在一定程度上違背了醫(yī)療保險(xiǎn)的福利性。借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)在現(xiàn)有的籌資模式基礎(chǔ)上，拓寬籌資渠道，增加經(jīng)費(fèi)來(lái)源，提高國(guó)家的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入。在支付方式上，澳大利亞政府利用DRGs給醫(yī)院付款，醫(yī)院按照DRGs制定規(guī)范的治療方案，有效地限制了過(guò)度醫(yī)療，提高了醫(yī)院床位使用率，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出。我們可以借鑒DRGs系統(tǒng)，在有條件的地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，待積累數(shù)據(jù)，有了一定的經(jīng)驗(yàn)后，逐步推廣，從而使醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算更加科學(xué)合理。2008年10月14日，在醞釀多時(shí)之后，我國(guó)發(fā)改委公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，把建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為醫(yī)改的總體目標(biāo)，計(jì)劃在2020年初步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。這份文件凝聚了廣大人民的期待，也讓我們看到了政府的努力和決心。在此筆者希望本文對(duì)我國(guó)全民醫(yī)保的建立有所裨益，相信有了政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和全社會(huì)的關(guān)注、支持，我國(guó)一定會(huì)建立一個(gè)更符合我國(guó)國(guó)情和廣大人民利益的醫(yī)保模式。

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