范立艷

臨床資料

2005年5月～2009年5月?lián)尵犬a(chǎn)后出血患者31例，其中初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；年齡21～38歲；孕周38～42周；經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩9例，自然分娩5例，剖宮產(chǎn)分娩17例。

方法與結(jié)果

31例產(chǎn)后出血病人情況①經(jīng)陰道分娩14例：1例因失血過多出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥——席漢氏綜合征：1例產(chǎn)后發(fā)生陰道壁血腫，伴陰道疼痛而流血不多但失血表現(xiàn)明顯，考慮為闊韌帶血腫，行剖腹探查術(shù)；12例經(jīng)加強(qiáng)宮縮、及時(shí)縫合軟產(chǎn)道裂傷、按摩子宮等方法，使出血得到控制。②剖宮產(chǎn)分娩17例：5例經(jīng)搶救無效，子宮出血不止，為挽救生命，行次全子宮切除術(shù)；12例經(jīng)搶救保留子宮，無任何并發(fā)癥。

出血原因?qū)m縮乏力性子宮出血24例，胎盤因素4例，軟產(chǎn)道損傷2例，DIC L例，出血量600～3 000 ml。

典型病例

患者，女，26歲，因孕41周、不規(guī)律腹痛1天入院。因胎兒窘迫行側(cè)切產(chǎn)鉗術(shù)分娩，于胎兒娩出后胎盤隨之娩出，產(chǎn)時(shí)出血約300 ml，呈暗紅，色，產(chǎn)后2小時(shí)陰道流血呈間斷性，暗紅色不凝，累計(jì)出血量1 000ml。產(chǎn)婦于排尿時(shí)出現(xiàn)頭暈，出冷汗，隨之神智模糊，血壓測不到，心率160次/分。立即行靜脈切開，靜滴25％葡萄糖100 m1加快輸液，低分子右旋糖酐500 ml靜滴，直腸放置卡孕栓1枚。此期間陰道再次出血約800 ml，暗紅色不凝血，子宮輪廓清，質(zhì)軟，收縮差。因備血未取回，輸白蛋白100 ml，同時(shí)給予多巴胺和阿拉明調(diào)節(jié)血壓，給5％碳酸氫鈉糾正酸中毒。此期間血壓70/50～55/35 mHg。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診協(xié)助搶救，急檢相關(guān)化驗(yàn)，同時(shí)向家屬交代，因胎盤早剝導(dǎo)致DIC，必要時(shí)行子宮切除術(shù)。因陰道流血持續(xù)不斷，行宮腔紗布填塞，持續(xù)靜滴縮宮素，但陰道流血仍呈間斷性鮮紅色不凝血。加壓輸血，靜滴纖維蛋白原1 g及止血藥后，出血量明顯減少。產(chǎn)后6小時(shí)累計(jì)出血約2 200 m1，經(jīng)全力搶救血壓上升至95/70 mmHg，心率140次/分，產(chǎn)婦神志清醒，有肉眼血尿80 m1。給予強(qiáng)心利尿治療后，心率減慢，血壓穩(wěn)定在100/70 m Hg，心率90～100次/分，尿液增多轉(zhuǎn)為淡黃色。12小時(shí)后，在靜滴縮宮素下取出宮腔紗布，觀察陰道流血暗紅色少許，無血凝塊。此后繼續(xù)對(duì)癥治療，產(chǎn)婦狀態(tài)好，最終痊愈出院。

對(duì)經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，應(yīng)注意產(chǎn)后2小時(shí)子宮復(fù)舊和陰道流血的觀察，特別是由于產(chǎn)后膀胱肌麻痹導(dǎo)致排尿困難，膀胱過度充盈影響子宮收縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血。有時(shí)產(chǎn)婦訴已排尿，但尿量很少僅幾滴，所以要注意尿量的多少，必要時(shí)導(dǎo)尿。

討論

注意事項(xiàng)：①高危因素識(shí)別：子宮張力過大，如雙胎妊娠，羊水過多，巨大兒；影響子宮收縮的因素，如多產(chǎn)，長時(shí)間靜滴縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)程延長或停滯，感染等；子宮病變，如子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性；胎盤異常，如前置胎盤、胎盤粘連或植入、胎盤早剝；妊娠合并癥，如妊娠期高血壓、貧血等。②明確出血部位及原因：宮縮乏力性出血為間斷性，出血量隨宮縮變化有所增減，表現(xiàn)為胎盤娩出后陰道流血較多，軟產(chǎn)道損傷出血多為持續(xù)性，與宮縮無關(guān)，血色鮮紅，表現(xiàn)為胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血；凝血功能障礙性出血呈持續(xù)性，早期可有凝固血或血不凝；胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血色鮮紅，應(yīng)考慮為胎盤因素。

經(jīng)陰道分娩者，針對(duì)子宮收縮乏力：①導(dǎo)尿排空膀胱后按摩子宮，方法是一手在恥骨聯(lián)合上方將子宮托起高于盆腔，另一手握牢宮底且有節(jié)奏地按摩，直至子宮變硬，輪廓清晰，出血量減少為止，切忌暴力連續(xù)揉壓子宮。②給宮縮劑：一般用縮宮素20～40 U+生理鹽水500～1 000 ml，40～120滴/分，注藥后，1分鐘起效，作用可持續(xù)30分鐘。③卡孕栓肛門給藥或米索前列醇200～600 u g舌下含服，陰道或肛門給藥。④紗布?jí)|宮腔填塞壓迫止血或采用球囊壓迫法，尤其適用于子宮下段出血。

在處理過程中，易被忽視的問題是正常分娩后，膀胱是否充盈，陰道助產(chǎn)是否有軟產(chǎn)道損傷，最常見的是宮頸裂傷，陰道壁血腫，有時(shí)可伴有闊韌帶血腫，后者常為隱性出血，若產(chǎn)后不注意觀察，患者很快進(jìn)入休克狀態(tài)，延誤治療。

由于胎盤滯留或粘連導(dǎo)致產(chǎn)后出血，應(yīng)及時(shí)人工剝離胎盤，或在胎兒前肩娩出后即注射縮宮素，但當(dāng)胎盤與周圍組織界限不清時(shí)，應(yīng)注意是否有胎盤植入可能，切忌強(qiáng)行剝離，需進(jìn)一步檢查后再做處理。

對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，除直視下按摩子宮，給宮縮劑，采用溫鹽水紗墊熱敷子宮。對(duì)于胎盤低置導(dǎo)致子宮下段收縮不良，有活動(dòng)性出血，可用可吸收線8字縫合。

此外，確定宮腔內(nèi)無胎盤、胎膜組織殘留時(shí)，應(yīng)及時(shí)縫合子宮切緣，若長時(shí)間不縫合，會(huì)影響子宮血液循環(huán)及給藥效查，縫合不宜過密。