何　翔

[摘要] 目的:探討穿孔性闌尾炎手術(shù)治療的時(shí)機(jī)和方式的選擇。方法:回顧性分析2007年6月～2008年10月我院50例手術(shù)治療的穿孔性闌尾炎患者的臨床資料。結(jié)果:經(jīng)過積極治療,50例患者中,46例治愈,4例好轉(zhuǎn),無死亡病例。治愈率為92.0%。結(jié)論:對于穿孔性闌尾炎患者,應(yīng)根據(jù)病情,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī),才能取得較好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 穿孔性闌尾炎;手術(shù)治療;臨床分析

[中圖分類號] R656.8[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-070-02

闌尾炎是臨床常見病、多發(fā)病,其治療以闌尾切除為主。當(dāng)其出現(xiàn)穿孔局限性腹膜炎時(shí),臨床可因穿孔的部位、闌尾組織壞死程度、腹腔感染程度、患者就診的時(shí)間等不同,采取的治療方法也不盡相同。穿孔性闌尾炎引起的腹膜炎之嚴(yán)重程度僅次于消化性潰瘍穿孔。而手術(shù)不當(dāng)所造成的并發(fā)癥不少見。因此,對于穿孔性闌尾炎,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要。2007年6月～2008年10月,我院手術(shù)治療50例穿孔性闌尾炎,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例患者均為2007年6月～2008年10月我院收治并確診的穿孔性闌尾炎患者。其中,男30例,女20例,年齡10～48歲,平均32歲。發(fā)病時(shí)間:≤8 h 6例,9～24 h 30例;25～72 h 11例,73 h～5 d 3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹痛20例,全腹持續(xù)性疼痛21例,下腹部持續(xù)性疼痛9例。伴發(fā)熱10例,惡心、嘔吐6例,反跳痛17例,腹肌緊張19例,移動(dòng)性濁音8例。

1.3 輔助檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.0～20.0)×109/L 25例,>20.0×109/L 18例,<10.0×109/L 7例。

1.4 腹部B超檢查

14例B超提示右下腹有液性暗區(qū),提示為闌尾膿腫。

1.5 術(shù)前診斷

20例診斷為闌尾炎急性穿孔;16例診斷為闌尾炎穿孔伴腹膜炎;14例診斷為闌尾炎穿孔伴闌尾周圍膿腫。

1.6 手術(shù)方法

1.6.1 術(shù)前準(zhǔn)備對于闌尾穿孔并腹膜炎患者,首先必須糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,同時(shí)靜脈點(diǎn)滴足量有效的抗生素,特別強(qiáng)調(diào)要在術(shù)前1 h及術(shù)后3 h內(nèi)用足抗生素。

1.6.2 手術(shù)方法①宜采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉,28例取麥?zhǔn)锨锌?22例行右下腹經(jīng)腹直肌切口。②打開腹膜前需用紗布保護(hù)好切口,先將腹膜挑起打開一小口,向腹內(nèi)插入吸引器吸出部分膿液后再擴(kuò)大腹膜切口,將腹膜緣上提以蚊式鉗固定于切口四周敷料上,進(jìn)一步吸凈腹腔膿液,嚴(yán)防膿液污染切口。結(jié)扎闌尾系膜要可靠,肥厚系膜雙重結(jié)扎,如需分段結(jié)扎系膜時(shí),越靠近根部之系膜越要結(jié)扎牢靠,必要時(shí)作雙道結(jié)扎或縫扎。③闌尾根部的處理是否妥當(dāng)是影響預(yù)后的主要因素。闌尾根部尚未壞死者,可做根部結(jié)扎,并可根據(jù)實(shí)際情況靈活處理;若遇闌尾根部穿孔、壞死,則做闌尾全切除。若與闌尾、盲腸及其他臟器粘連的大網(wǎng)膜充血水腫明顯,甚至發(fā)生壞死者予以切除,且一并清除腹膜內(nèi)粘連之假膜及纖維蛋白。④闌尾切除后,腹腔沖洗至關(guān)重要。對合并彌漫性腹膜炎者,以生理鹽水加0.5%甲硝唑及3%雙氧水進(jìn)行腹腔沖洗,然后腹內(nèi)放入慶大霉素24萬U加0.5%甲硝唑。如合并局限性腹膜炎時(shí),僅在回盲部用0.5%甲硝唑加3%雙氧水局部灌注,不做腹腔沖洗,以免炎癥擴(kuò)散。⑤關(guān)腹,根據(jù)情況放置引流管,術(shù)后,根據(jù)情況進(jìn)行對癥治療。

2 結(jié)果

50例中,20例診斷為闌尾炎急性穿孔;16例診斷為闌尾炎穿孔伴腹膜炎;14例診斷為闌尾炎穿孔伴闌尾周圍膿腫,均早期行手術(shù)治療,46例治愈,4例好轉(zhuǎn),無死亡病例;治愈率為92.0%。住院時(shí)間最短5 d,最長19 d,平均13 d。切口甲級愈合39例,乙級愈合11例。

3 討論

急性闌尾炎穿孔后的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。穿孔性闌尾炎繼發(fā)局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎應(yīng)及早手術(shù),但對穿孔時(shí)間較長已形成闌尾周圍包塊的病例,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在急性期采用綜合對癥的非手術(shù)治療,6～8周后,擇期行闌尾切除。

本組14例闌尾周圍膿腫患者均早期行手術(shù)治療,均取得良好療效。筆者認(rèn)為對于闌尾穿孔伴闌尾周圍膿腫形成時(shí),應(yīng)把握手術(shù)時(shí)機(jī),早期手術(shù)治療,手術(shù)治療不但可以消除感染源,還可以引流膿液,而且減少了其他并發(fā)癥如:盲腸瘺、機(jī)械性腸梗阻的發(fā)生率。對腹腔臟器廣泛粘連、解剖關(guān)系不清,則不能勉強(qiáng)解剖尋找及切除闌尾。

對彌漫性腹膜炎的患者,腹腔膿液較多,生命體征平穩(wěn),應(yīng)徹底沖洗腹腔。如患者伴休克或術(shù)中血壓不平穩(wěn),應(yīng)吸凈膿液,拭凈腹腔,爭取切除,但不應(yīng)強(qiáng)求切除闌尾,放置腹腔引流管后,盡早關(guān)腹。對闌尾穿孔已經(jīng)形成局限膿腫,應(yīng)吸凈膿液,盡可能切除闌尾,不放置腹腔引流管。對彌漫性腹膜炎膿液較多者,以及膿腔較大者,闌尾殘端處理不可靠者,均需放置引流管。

另外,術(shù)中還需要注意一些問題,例如,如何預(yù)防切口的感染,術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用足夠濃度抗生素包括認(rèn)真的腹腔及切口沖洗,對減少術(shù)后腹腔膿腫形成及切口感染起到重要作用。腸線結(jié)扎闌尾根部,大小合適的荷包包埋可有效地減輕荷包內(nèi)異物反應(yīng),減少荷包膿腫形成。闌尾根部壞死、穿孔作闌尾全切除術(shù),盲腸壁上作Lemberts間斷內(nèi)翻縫合,可防止闌尾殘端炎及盲腸瘺的發(fā)生。

本組50例闌尾炎穿孔患者,根據(jù)術(shù)前的診斷情況,均采取早期手術(shù)治療,46例治愈,4例好轉(zhuǎn),無死亡病例;治愈率為92.0%,均取得良好的臨床療效。

總之,對于闌尾炎穿孔患者,應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療,以免延誤治療時(shí)機(jī),引起其他并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄒儉財(cái).穿孔性闌尾炎應(yīng)早期行手術(shù)治療[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,14(12):1817-1818.

[2]范智峰,張宏.穿孔性闌尾炎早期手術(shù)治療體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(20):86.

[3]張銘璉,余云.闌尾膿腫的診斷與治療[J].中國實(shí)用外科雜志,1994,4:270.

(收稿日期:2008-12-29)