李惠如，林 娜，姜 萍，邢 梅(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045)

保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟是醫(yī)療機構藥事工作的核心［1］。為此，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》第六章第27條明確規(guī)定:“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”［2］。但在實際工作中卻因種種原因難以執(zhí)行，兒童醫(yī)院由于患者身份的特殊性，藥房窗口更是常常遇到患兒家長退藥現(xiàn)象。醫(yī)院作為服務性單位，其服務宗旨是一切以患者為中心。藥房既要執(zhí)行國家的相關規(guī)定，又要考慮患兒的實際情況，如何妥善地處理好退藥問題成為目前我們工作中的難點?，F(xiàn)將我院2007年1月—2010年1月的退藥情況進行分析總結，以加強藥品管理，強化服務意識，幫助患兒安全、合理、有效用藥。

1 資料與方法

收集整理2007年1月—2010年1月我院門診退藥登記8 256例，按退藥涉及原因、藥品品種、患兒的年齡組成、科室分別進行整理、統(tǒng)計和分析。

2 結果

2.1 退藥原因

退藥原因統(tǒng)計見表1。(1)患兒家中有藥造成退藥的，占退藥總數(shù)38.7%。主要原因是醫(yī)院門診量過大，醫(yī)患溝通交流不夠。尤其是兒童患者由老人帶來就診，老人對病情和家中自備藥不清楚，醫(yī)生未詳細詢問患兒的病情和用藥史，造成家長拿藥后發(fā)現(xiàn)家里有藥而退藥。(2)由于家長拒絕給患兒服藥造成退藥占退藥總數(shù)24.3%，主要原因是目前社會上的一些片面宣傳，造成患者對醫(yī)生的不信任，同時隨著人們知識水平的提高，自我保護意識的增強，部分患者常在用藥前會仔細認真閱讀說明書，一旦發(fā)現(xiàn)該藥物對孩子的病情無特別針對性，或標注了某些不良反應后，就拒絕用藥。也有部分家長取藥后，從清單中獲悉某藥品價格太貴，要求退藥。(3)不合理用藥造成退藥，占退藥總數(shù)的10.5%，主要存在以下幾種情況:①重復用藥:臨床上復合制劑較多，醫(yī)生對其成分不夠了解，易導致重復用藥;患者多科室看病，醫(yī)生未及時詢問用藥史，造成重復用藥。②由于患者要求或其他原因，醫(yī)生給患者開具無關疾病的藥品或大處方。③醫(yī)生選藥不適宜，如沒有明確診斷、指證使用抗菌藥物［3］，醫(yī)生選用的藥物配伍不適宜等，這些情況一般都是窗口藥師發(fā)現(xiàn)問題，由患者與醫(yī)生協(xié)商后退藥的。(4)二次就診或住院醫(yī)生更改醫(yī)囑造成的退藥，占退藥總數(shù)的9.2%。主要原因在于每個醫(yī)生都有自己的用藥習慣，醫(yī)院又沒有系統(tǒng)的診療規(guī)范，而有的獨生子女家長病急亂投醫(yī)，一天換一個醫(yī)生看病，在醫(yī)生沒有詳細詢問患兒用藥史的情況下，過多開藥，頻繁換藥，造成退藥。(5)藥品不良反應退藥，占總數(shù)的9.0%。不良反應所涉及的系統(tǒng)以皮膚及其附件損害最多，臨床表現(xiàn)多為皮疹、瘙癢［4］，其次為胃腸道反應，臨床表現(xiàn)多為腹瀉、嘔吐。特別是隨著抗菌藥物的廣泛應用，出現(xiàn)不良反應的患者已越來越多。很多情況就不得不作退藥處理。(6)因輸液人太多等候時間過長退藥的，占總數(shù)的8.3%，這是兒童醫(yī)院特有現(xiàn)象。因為小兒自身免疫力弱，易患感染性疾病，需用抗感染藥物及時控制，否則容易導致并發(fā)癥。同時，由于臨床耐藥菌不斷增多，而兒童口服藥依從性差，因此抗感染藥物輸液在兒科用藥中使用頻率很高，輸液室排隊較長，有些家長會給孩子轉(zhuǎn)院輸液，造成退藥。

表1 退藥原因Tab 1 Reasons for drug return

2.2 退藥涉及藥品品種

退藥涉及品種最多的是中成藥和抗生素，見表2。主要原因是由于中成藥藥效緩，本身治病療程長，又容易被誤解為不良反應小，因此作為“保險藥”在臨床上被大量使用，超劑量開藥現(xiàn)象較多。而抗生素主要是因為其使用量大，使用頻率高，不良反應率高，進而退藥率高。

表2 退藥涉及藥品品種Tab 2 Categories of the returned drugs

2.3 退藥涉及患兒的年齡組成

1～3歲年齡段患兒的退藥現(xiàn)象最高，見表3。患兒在此年齡段自身免疫較弱，患各種疾病的幾率較高，用藥量和藥品品種也相應增加。另外，醫(yī)生在診療過程中對此年齡段患兒的關注度明顯低于對新生兒的關注度，在患兒大多不會準確自述病情的情況下，用藥量和藥品品種的選擇不易準確把握，造成退藥。

表3 退藥涉及患兒的年齡組成Tab 3 Age distribution of drug-return-involved pediatric patients

2.4 退藥科室

兒童醫(yī)院門診涉及科室共10個，退藥最多的科室是內(nèi)科，見表4。內(nèi)科門診量很大，醫(yī)生工作量繁重，門診涉及的專業(yè)繁多，病種復雜，因此用藥的品種和數(shù)量都很大，家長以各種原因要求退藥的現(xiàn)象也最多。

表4 退藥科室統(tǒng)計Tab 4 Distribution of the departments with drug return

3 討論

我院的退藥問題涉及10余個科室，原因是多方面的，退藥現(xiàn)象有其存在的客觀性，但退藥帶給藥品的安全隱患是顯而易見的。藥師對于退回的藥品只能對其外觀、批號、有效期進行檢查，內(nèi)在質(zhì)量無法監(jiān)控。為保證發(fā)出藥品的質(zhì)量，確?；颊叩挠盟幇踩?，重視處理和減少窗口退藥問題至關重要。

為保證患兒安全、合理用藥，提高我院的醫(yī)療服務質(zhì)量，現(xiàn)提出以下幾點建議:(1)樹立全心全意為患者服務的意識，加強以患者為中心真誠服務的理念。(2)醫(yī)生應執(zhí)行首診負責制，詳細詢問患者的用藥史、過敏史、家族史等。復診醫(yī)生要詳細閱讀患者病歷，了解患者有無藥物的過敏史和用藥史，在開處方時要注意藥品的禁忌，要耐心向家長解釋用藥注意事項，以減少退藥。(3)藥師發(fā)藥應嚴格執(zhí)行“四查十對”，加強對不合理處方的監(jiān)管。同時應注意觀察患者拿藥時的情緒和語言，如有退藥傾向應及時與家長溝通，盡量在藥品離開窗口前不留下退藥隱患。(4)加強藥物咨詢彌補窗口工作的不足，宣傳合理用藥為家長詳細講解最佳用藥時間、用藥方法、配伍禁忌，幫助家長正確認識藥物的不良反應，提高患兒的服藥依從性，減少退藥。(5)建立系統(tǒng)的普通病種門診診療用藥規(guī)范，推進門診規(guī)范化服務，從根本上減少退藥。(6)醫(yī)院已設立醫(yī)生工作站，通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，可以從源頭實現(xiàn)對不合理處方的限制，及時查詢患者的用藥史，跨科重復開藥可得到有效制約。因此，在用藥系統(tǒng)模塊功能設置上，對各種退藥產(chǎn)生因素進行制約，是防止退藥的較好方法。

總之，藥學工作者應不斷提高自身的業(yè)務素質(zhì)，在認真執(zhí)行醫(yī)院的退藥制度的同時，積極為減少退藥現(xiàn)象出謀劃策，共同努力確?；颊叩挠盟幇踩?/p>

［1］ 任會琴.門診患者退藥情況分析及管理實踐［J］.中國藥師，2006，9(4):381.

［2］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定［S］.衛(wèi)藥發(fā)［2002］24號.

［3］ 周 新，劉瑞凝，李宏杰.門診處方點評實踐及用藥分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(1):87.

［4］ 張 偉，孫慶宇.2009年我院藥物不良反應分析［J］.臨床合理用藥，2010，3(15):108.