文｜本刊記者 劉彥昆

公立醫(yī)院改革難題待解

文｜本刊記者 劉彥昆

公立醫(yī)院的改革，會(huì)否是解開世界級(jí)難題的鑰匙所在？回歸公益，要考慮現(xiàn)在公益性的體制能否運(yùn)轉(zhuǎn)起來

“我告訴你一個(gè)數(shù)字，我們的一個(gè)縣醫(yī)院有500個(gè)職工，但每年財(cái)政給他撥款30萬?！比珖舜蟠?、廣安市人大副主任康永恒說，“我們醫(yī)院的院長有一次來找我，當(dāng)然他是開玩笑的說，我們不要那個(gè)財(cái)政撥款行不行，只要那個(gè)110送的人不給我就行?！痹洪L說我們不掙錢，醫(yī)院怎么運(yùn)轉(zhuǎn)，每年的撥款連離退休人員的工資都不夠發(fā)。

之前擔(dān)任副市長分管醫(yī)療時(shí)，康永恒親歷了醫(yī)改的前半部分過程?！八嗅t(yī)療停止撥款，全面推向市場(chǎng)化，結(jié)果造成了看病難看病貴，后來我們知道這是醫(yī)院的社會(huì)定位錯(cuò)了，要回歸他的社會(huì)公益性。”

但康永恒說，回歸公益，則要考慮現(xiàn)在的公益性的體制能夠運(yùn)轉(zhuǎn)起來。

什么才是“公益性”

2月，衛(wèi)生部、人保部、財(cái)政部及發(fā)改委等部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，《意見》提出，“試點(diǎn)要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”，同時(shí)把“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合；堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)”作為改革重點(diǎn)。

有人不無疑惑：“公益性”與“引入市場(chǎng)機(jī)制”不矛盾嗎？這兩個(gè)看似矛盾的思路能解決“看病難”、“看病貴”的問題嗎？在全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所副所長孫建方看來，雖然公立醫(yī)院“公益性”的改革方向已被明確，但是，有關(guān)部門還沒有對(duì)“公益性”的概念作出權(quán)威解釋?！澳繕?biāo)是模糊的，醫(yī)院怎么做呢？”

醫(yī)院改革 公立醫(yī)院改革要解決的不僅是投入的問題，還有公益體制的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。

“在一些老百姓的眼里，‘公益性’就是‘不花錢看病’，顯然，中國的財(cái)力做不到，甚至全世界任何一個(gè)國家也做不到。”孫建方說。

北大光華管理學(xué)院教授、中國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心主任、國家醫(yī)療體制改革小組成員劉國恩告訴本刊記者，不能用傳統(tǒng)觀念來理解何謂“公益性”，公立醫(yī)院改革的“核心目標(biāo)”是“醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)能力顯著提高”。“即使我們的醫(yī)保能為病人全部埋單，但是在醫(yī)院方面，僅能提供有限的床位和服務(wù)能力，病人的需求依然得不到滿足，這樣的服務(wù)水平能體現(xiàn)‘公益性’嗎？”

“公益醫(yī)院的服務(wù)能力必須擴(kuò)大，這才是真金白銀的東西?！眲髡f。

誰來為醫(yī)院付費(fèi)

“公立醫(yī)院當(dāng)下的難題一是投入，二是管理?！笨涤篮阏f。對(duì)什么是“公益性”，另一個(gè)廣泛的理解是“只有政府辦醫(yī)才能體現(xiàn)公益性”。這是一個(gè)亟待厘清的問題。

目前，政府的財(cái)政投入還占不到醫(yī)院全部收入的10%，所有醫(yī)務(wù)人員的工資、福利都要靠醫(yī)院自己解決，這也成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的重要原因。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所副所長孫建方介紹說，醫(yī)院收入來源于三部分：醫(yī)藥加成、服務(wù)診療費(fèi)和政府財(cái)政投入，其中醫(yī)藥加成收入占到醫(yī)院總收入的50%以上，“現(xiàn)在要取消‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，填補(bǔ)這個(gè)‘大窟窿’，是個(gè)大問題?！?/p>

在本刊記者的走訪中，一些醫(yī)院院長都表達(dá)了類似的擔(dān)憂。全國人大代表、蘇北人民醫(yī)院院長王靜成說：“醫(yī)院收入的90%是要自己去市場(chǎng)找錢，怎能體現(xiàn)‘公益性’？這是公立醫(yī)院改革的關(guān)節(jié)點(diǎn)?！?/p>

而新醫(yī)改的一個(gè)思路是：改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，實(shí)現(xiàn)由服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助來補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制。但是，補(bǔ)償多少以及怎樣補(bǔ)償都未明確，在劉國恩看來，如果狹隘地認(rèn)為“只有政府辦醫(yī)才能體現(xiàn)公益性”，我們的融資渠道就僅僅局限政府公共財(cái)政投入一個(gè)來源，財(cái)力背不起這個(gè)“大包袱”。

“要開拓更新的融資渠道。要使老百姓因改革而受惠，財(cái)政投入要擴(kuò)大，并且動(dòng)用一切可以利用的資源來擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)量，縮小供需缺口，” 國家醫(yī)療體制改革小組成員劉國恩說，“這才是公益性的最大體現(xiàn)。”

“放開”的效用

孫建方介紹說，南京有一所大型臺(tái)資醫(yī)院，從公立醫(yī)院退休的骨干醫(yī)師被高薪聘來坐診，醫(yī)院的環(huán)境和服務(wù)態(tài)度都很好，價(jià)格又不比公立醫(yī)院高，幾年來運(yùn)轉(zhuǎn)得很規(guī)范。但是，在全國范圍內(nèi)，這樣高水平的民營醫(yī)院可謂鳳毛麟角，大多數(shù)民營醫(yī)院其實(shí)只有“門診部”的規(guī)模，因?yàn)檫^度追逐經(jīng)濟(jì)效益，給人們留下了很壞的印象。

孫建方分析說，上述現(xiàn)象的出現(xiàn)正是因?yàn)椤拔覀儗?duì)于民營醫(yī)院沒有一個(gè)健全的準(zhǔn)入和管理機(jī)制，民營醫(yī)院沒有形成與公立醫(yī)院有序競爭的局面?！?/p>

而在全國人大代表、山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院黨委書記武廣華看來，雖然國家政策支持、鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門和某些基層地方政府往往以各種借口相抵制或刁難，“有些人認(rèn)為，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于政府管理，他們怕不聽指揮，難以監(jiān)管，也怕它們與公立醫(yī)院爭飯吃?！?/p>

全國政協(xié)委員、北京市糖尿病醫(yī)院院長王執(zhí)禮的希望是：醫(yī)院不分公立民營，能夠得到同等政策。他認(rèn)為，只有這樣，才會(huì)有更多的社會(huì)資本愿意進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，希望與現(xiàn)實(shí)之間的差距是：他的醫(yī)院招聘來的人才不能像公立醫(yī)院那樣可以享受到例如解決戶口這樣的政策，而病人看病也不能享受醫(yī)保。

孫建方的想法是，政府把準(zhǔn)入機(jī)制放開，監(jiān)管要到位，民營醫(yī)院和公立醫(yī)院享受同樣的醫(yī)保政策和稅收政策，醫(yī)院間有了競爭，對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)水平才是好事情。“這如同去飯店吃飯，不管誰辦的飯店，只要做的菜肴美味可口自然會(huì)招徠客人光顧。”在他看來，“放開市場(chǎng)”的另一個(gè)效用是“引入市場(chǎng)機(jī)制”，“現(xiàn)在國家對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的分配、運(yùn)行和人事制度管得太多，如果醫(yī)院能成為市場(chǎng)的主體，它會(huì)按照市場(chǎng)規(guī)則來自我要求。”

今年要把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到120元，比上年增長50%，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。開展農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障試點(diǎn)，盡力為這些不幸的兒童和家庭提供更多幫助。

——《政府工作報(bào)告》

“醫(yī)院收入的90%是要自己去市場(chǎng)找錢，怎能體現(xiàn)‘公益性’？這是公立醫(yī)院改革的關(guān)節(jié)點(diǎn)?！?/p>

——全國人大代表、蘇北人民醫(yī)院院長王靜成

“如果狹隘地認(rèn)為“只有政府辦醫(yī)才能體現(xiàn)公益性”，我們的融資渠道就僅僅局限政府公共財(cái)政投入一個(gè)來源，財(cái)力背不起這個(gè)“大包袱。”

——中國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心主任、國家醫(yī)療體制改革小組成員劉國恩

新的試驗(yàn)已經(jīng)開始

在一些醫(yī)學(xué)專家與從業(yè)人士看來，同樣要“放開”的，還有醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格。

劉國恩曾經(jīng)針對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院里的一些優(yōu)秀的醫(yī)生做過一個(gè)隨機(jī)調(diào)查，這些醫(yī)生的孩子大多到了讀大學(xué)的年齡，卻沒有一個(gè)孩子學(xué)醫(yī)。劉國恩對(duì)此感到吃驚，他認(rèn)為出現(xiàn)這種現(xiàn)象，是因?yàn)橹袊尼t(yī)生隊(duì)伍“不獨(dú)立，不自由，沒有創(chuàng)業(yè)空間”。

中國的醫(yī)生是“事業(yè)單位人”，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證書明確了一個(gè)醫(yī)生具體在哪個(gè)地方，在哪所醫(yī)院哪個(gè)科室執(zhí)業(yè)?！叭绻麌?yán)格按照規(guī)定辦事，即使一個(gè)醫(yī)生救治路邊人都是‘違法’的，因?yàn)樗x開供職的醫(yī)院就沒有行醫(yī)資格?！?/p>

不久前，北京市衛(wèi)生局傳出消息：北京市將試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，制度方案預(yù)計(jì)今年上半年可獲準(zhǔn)執(zhí)行。這個(gè)試驗(yàn)也許會(huì)衍生“公立醫(yī)院人事制度是否將轉(zhuǎn)型為市場(chǎng)化的人力資源管理體系”以及“唱戲的臺(tái)子多了，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故如何解決”等新問題，但在一些業(yè)內(nèi)人士看來，它仍舊是一種“為醫(yī)生松綁”，能在一定程度上解決“醫(yī)療資源配置不平衡”的辦法。

這些從業(yè)者們滿懷者希翼：民營醫(yī)院院長王執(zhí)禮期待著扶持社會(huì)資本辦醫(yī)的政策能夠盡快出臺(tái)；蘇北人民醫(yī)院院長王靜成關(guān)心的則是政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制與取消藥品加成能否同步。

新的試驗(yàn)已經(jīng)開始，今年將有16個(gè)城市率先進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，輿論認(rèn)為，無論成功與否，這些試驗(yàn)都將為全國公立醫(yī)院改革提供有益的經(jīng)驗(yàn)。作為國家醫(yī)療體制改革小組成員的劉國恩說，只要能夠保證“開放社會(huì)融資”以及“給醫(yī)務(wù)人員松綁”這兩個(gè)大方向，管理和技術(shù)層面的問題都可以通過改革和試點(diǎn)探索清楚并加以解決。

（談樂炎對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）