文｜中國全面小康研究中心 張旭

腦死亡者的身后事

文｜中國全面小康研究中心 張旭

腦死亡有望于年內(nèi)同心肺死亡并列為可選擇的臨床死亡標準。問題是，腦死亡與心肺死亡沖突的時候以誰為準？腦死亡后心肺死亡前的費用誰來埋單？腦死亡標準的推動與中國器官移植供體緊缺的現(xiàn)實有無聯(lián)系？

張敬說，遇到那種情況的時候，她通常會做這樣幾件事：用壓舌板按住病人的舌根，證明病人已經(jīng)沒有吞咽反射；告訴家屬什么是腦電波，并讓他們看清病人的腦電波已成直線；暫停呼吸機，然后向家屬解釋為什么病人的檢測結果會是陽性，盡管并不是所有家屬都能聽懂這樣的解釋。

張敬是同仁醫(yī)院急診科的副主任醫(yī)師，她所說的“那種情況”是腦死亡！

其實在家屬看到這些測試結果之前，張敬和其他醫(yī)生早就給病人做過更多檢查，再做一遍，只是為了讓那些心有不甘的家屬相信，在呼吸機支持下仍有氣息和心跳的病人，事實上已經(jīng)死亡。

儀式性搶救 粗略估計，我國每年為對腦死亡者“搶救”而花費的醫(yī)療資源價值數(shù)億元。。

“然后我們能做的就是等待家屬的決定?！睆埦凑f，只要家屬不提“拔管”，醫(yī)生的工作和呼吸機就都不能停，因為雖然就醫(yī)學而言，腦死亡就是真正的死亡，但是在法律上，腦死亡是什么，她說不清。

這件說不清的事一直是中國醫(yī)學界、法學界和倫理學界討論的話題。2010年3月5日，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫表示，《人體器官移植條例》有望在年內(nèi)進行修訂，其中一項重要內(nèi)容，便是把腦死亡與傳統(tǒng)的心肺死亡并列為可供選擇的臨床死亡標準。

這意味著在2010年的中國，腦死亡將有可能獲得法律的認同。問題是，腦死亡與心肺死亡沖突的時候以誰為準？腦死亡后心肺死亡前的費用誰來埋單？腦死亡標準的推動與中國器官移植供體緊缺的現(xiàn)實有無聯(lián)系？或許，還將有更多話題卷入與腦死亡相關的討論之中。

死亡標準二元化將引發(fā)糾紛

事實上，對于要不要對腦死亡等于死亡這件事加以法律上的認定，本身就存有爭議。

在北京大學法學院副教授、北京大學司法鑒定室主任孫東東看來，以法律認定腦死亡或為腦死亡專門立法的迫切性、可行性和必要性都不具備。

“一個人是否處于死亡狀態(tài)并不是法律決定的，而是需要運用醫(yī)學技術來確定的。”孫東東認為，目前真正迫切和必要的，是讓人們都知道腦死亡這個醫(yī)學事實，進而轉變關于死亡的固有判斷。

將腦死亡與心肺死亡并列為可選擇的臨床死亡標準——有望在年內(nèi)修訂的《人體器官移植條例》顯然準備以這樣一種既在倫理層面尊重家屬意愿，又在科學層面尊重醫(yī)學事實的辦法對“死亡”做出界定。只是這樣的界定又引發(fā)了只能靠法律才能消除的擔憂。

廣東行政學院法學系副主任、廣東省律師協(xié)會醫(yī)療法律專業(yè)委員會主任宋儒亮為解釋這種擔憂設想了如下情況：

一個人在工作的時候突發(fā)疾病，進而已經(jīng)導致事實上的腦死亡，如果腦死亡標準與心肺死亡標準并行，那么家屬為了獲得工傷賠償，可能會據(jù)腦死亡標準認定親人已經(jīng)死亡。而另一方面，我國的《工傷保險條例》規(guī)定，職工在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病死亡，或在48小時內(nèi)搶救無效死亡的視同工傷。為了減輕賠償責任，雇主則可能會據(jù)此選擇心肺死亡標準，并為職工提供呼吸機支持直至48小時之后。

類似的糾紛還可能發(fā)生在傷害致殘或致死的量刑及遺產(chǎn)繼承等事件上。

“死亡相對化問題是腦死亡與心肺死亡并列為可選擇的臨床死亡標準的最大缺陷。這會讓人們感到死亡認定也存在因人而異、因時而異和因地而異，這是可怕的?！彼稳辶琳J為，為了避免這些可能發(fā)生的問題，腦死亡標準的確立就必須伴以對心肺死亡標準的明確表態(tài)，“這個態(tài)度只能由國家通過法律來表達，然后讓大家遵守。”

腦死至心死之間，醫(yī)藥費誰來埋單

如果說宋儒亮設想的情況只是低概率事件，那么在腦死、心死皆為死的情況下，一旦家屬選擇心肺死亡標準，維持腦死者呼吸和心跳的費用由誰埋單就成了一個更普遍的問題。

盡管腦死亡者無一能夠生還，但為維持腦死亡者所需的醫(yī)療費用卻極高。2001年，中華醫(yī)學會腦死亡標準專家研討會粗略估計，我國每年為對腦死亡者進行“儀式性搶救”而浪費的醫(yī)療資源價值數(shù)億元。2004年發(fā)表的一份研究報告則顯示，在1999年至2002年期間，四川一家大型醫(yī)院維持腦死亡者呼吸、心跳的日均必須費用超過2500元。

提供基本藥物、服務、技術和費用以保障公民的生命是我國基本醫(yī)療保障制度的首要目的，然而在死亡標準發(fā)生分歧的情況下，維持腦死亡者心跳、呼吸的高額費用是否還應納入醫(yī)保范疇？

沒有獲得家屬“拔管”通知的張敬不得不為腦死亡者繼續(xù)提供機械和藥物支持。而出于節(jié)約資源的考慮，絕大多數(shù)醫(yī)生在絕大多數(shù)情況下會直接告訴腦死亡者的家屬，病人已經(jīng)臨床死亡?！斑@是善意的謊言?！北本┠炒筢t(yī)院重癥室的一位醫(yī)生說。

讓“善意”不必再通過“謊言”實現(xiàn)的唯一辦法，似乎就是使人們相信腦死亡就是真正的死亡，且只為腦死亡者提供一個死亡標準，而這樣的話，顯然還要由法律來說。

不許“腦死亡”與“器官移植”拉鉤

基于當前中國人體器官供體奇缺，以及每年不在少數(shù)的腦死亡者的器官比尸體器官更有利于移植受體的事實，人們顯然有理由問一句：制訂腦死亡標準是不是為了盡早將病人判定為死者，從而為器官移植界提供更多的優(yōu)質資源？

“制訂腦死亡標準絕對不是為了增加器官移植供體?！彼稳辶琳f，“器官移植和承認腦死亡標準之間的關系就如同久旱的土地聽到了一聲春雷。土地可能會得益于雷聲之后的雨水，但雷雨并不是因為干旱才到來?！?/p>

在宋儒亮看來，腦死亡標準在使人們更科學地認識死亡這個問題上具有絕對獨立的價值，為了維護這個獨立的價值，他認為甚至可以將腦死亡標準與器官移植這兩件事完全切割開來，“比如我們可以明確規(guī)定，腦死亡者不能作為器官移植的供體。”

事實上，這兩個領域的切割在標準制定的時候就已經(jīng)開始。在有制訂腦死亡標準專家和器官移植專家共同參與的會場里，法學專家孫東東刻意坐在這兩個領域的專家之間，以此象征性地將“腦死亡”與“器官移植”隔開，“這是為了不讓他們‘拉鉤’”。

即使拋開所有的這些不提，至少在腦死亡標準與器官移植之間還有“拒絕捐獻”這樣一道防線，而積極推進腦死亡標準制訂的黃潔夫副部長也曾多次強調(diào)，在器官移植問題上，倫理一定要優(yōu)先于技術。

那么，在腦死亡可能成為臨床死亡標準的2010年，人們對腦死亡與器官移植有怎樣的道德倫理評價呢？3月，《小康》雜志社聯(lián)合清華大學媒介調(diào)查實驗室進行的一項調(diào)查顯示，46.5%的參訪者認為“將腦死亡認同為死亡，進而將其可用器官移植給急需的病人”是符合道德的，29.3%的人表示“很難說”；而在被告知腦死亡的基本含義后，78.2%的參訪者表示“在家屬同意的前提下，從腦死亡但靠器械維持呼吸和心跳的人體中摘取器官進行移植”是可以接受的。

責編 歐陽海燕 tararain@126.com