展昭民， 鄧來(lái)軍， 韓冰虹， 邱 林， 馬 軍

(1.哈爾濱血液病腫瘤研究所，黑龍江哈爾濱150010;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

急性髓系白血病(AML)化療后會(huì)引起長(zhǎng)時(shí)間的骨髓造血功能抑制和免疫功能損傷。我們應(yīng)用滋腎生血膠囊對(duì)抗化療藥物副作用在多年的臨床應(yīng)用中取得了良好療效?，F(xiàn)將滋腎生血膠囊對(duì)AML患者化療后外周血象、IL－3、GM－CSF、T 細(xì)胞亞群及活化水平的影響報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院AML(M3除外)患者60例，按入院先后隨機(jī)分為空白組、對(duì)照組、治療組。其中空白組20例:男14例，女6例;年齡17～62歲，平均年齡(38±15.0)歲;病程(7.5±2.8)月;分類(lèi):M02例，M11例，M25例，M49例，M53例。對(duì)照組20例:男15例，女5例;年齡16～55歲，平均年齡(38±14.6)歲;病程(6.9±2.5)月;分類(lèi):M02例，M11例，M25例，M410例，M52例。治療組20例:男16例，女4例;年齡16～52歲，平均年齡(37±13.6)歲;病程(7.2±3.1)月;分類(lèi):M01例，M13例，M26例，M48例，M52例。3組在病種、病程、年齡、性別等方面無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床病例診斷符合AML診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，化療后達(dá)到完全緩解(CR)。骨髓原+幼粒小于等于5%，或原+幼單小于等于5%，紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系統(tǒng)正常，化療后臨床上無(wú)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致的癥狀和體征，生活正常或接近正常，血象完全恢復(fù)或基本恢復(fù)。

1.3 治療方法 所有病例均給予DA、IA等常規(guī)序貫化療及支持治療(禁用白細(xì)胞成分輸血)等常規(guī)藥物?？瞻捉M給予常規(guī)化療;對(duì)照組在常規(guī)化療開(kāi)始的基礎(chǔ)上服用益血生膠囊(吉林敖東珠海藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19983056，生產(chǎn)批號(hào)080510)，每次4粒，每日3次口服，共4周;治療組在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上服用我所制劑滋腎生血膠囊，每次4粒，每日3次口服，共4周。

2 觀察指標(biāo)

2.1 外周血象檢測(cè) 白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NE#)于化療前、化療后1 d及化療后21 d各檢查1次。

2.2 T淋巴細(xì)胞(Tc)亞群及活化水平檢測(cè)

CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/HLA－DR+、CD8+/HLADR+細(xì)胞于化療前，化療后1 d各檢查1次，均采集患者外周靜脈血2 mL，采用流式細(xì)胞術(shù)(FCM)直接免疫法檢測(cè)［2］。

2.3 細(xì)胞因子檢測(cè) IL－3、GM－CSF于化療前、化療后21 d各檢測(cè)1次。采集外周靜脈血4 mL，2 800 r/min離心6 min，分離血清，－80℃保存。采用酶聯(lián)免疫(ELISA)法檢測(cè)［3］。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

檢測(cè)結(jié)果采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 3組患者外周血象(WBC、Hb、PLT、NE#)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 空白組、對(duì)照組及治療組患者外周血象各系表達(dá)水平比較(±s)

表1 空白組、對(duì)照組及治療組患者外周血象各系表達(dá)水平比較(±s)

注:組內(nèi)對(duì)比，*P ＜0.05，**P ＜0.01;組間對(duì)比，▲P ＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 WBC/(×109/L) Hb/(g/L) PLT/(×109/L) NE#(×109/L)空白組 20 化療前 4.82±1.42 130.55±18.73 202.7±71.03 2.97±0.88化療后1 d 3.22±1.02** 113.68±20.76* 135.65±55.55** 2.16±1.01*化療后21 d 2.84±1.73** 95.7±20.89** 125.35±82.77** 1.45±0.91**對(duì)照組 20 化療前 4.96±2.01 124.45±24.14 227.1±109.66 3.39±1.69化療后1 d 3.80±1.57* 123.05±26.32 161.35±75.56* 2.62±1.46化療后21 d 3.26±1.50** 108.05±15.22*▲ 155.5±60.30* 1.87±1.11**治療組 20 化療前 5.12±1.51 127.75±23.06 208.7±92.41 3.35±1.37化療后1 d 3.74±1.74* 113.65±26.98 161.6±93.27* 2.47±1.22*化療后21 d 4.08±1.77▲ 104.5±18.57* 127.85±73.43** 2.07±1.43**

化療后21 d治療組WBC表達(dá)水平明顯高于空白組(P＜0.05);化療后21 d對(duì)照組Hb表達(dá)水平明顯高于空白組(P＜0.05)，而治療組與空白組比較有升高趨勢(shì)(95.7±20.89)g/L→(104.5±18.57)g/L，其余組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4.2 對(duì)照組與治療組比較 見(jiàn)表2、表3。

為進(jìn)一步比較兩藥作用效果，我們總結(jié)了入組患者中化療后住院觀察病例，其中空白組8例，對(duì)照組8例，治療組6例。由表2可以看出治療組在化療過(guò)程中及在化療后13～15 d白細(xì)胞的下降程度與對(duì)照組比較雖未顯示出明顯差異(P＞0.05)，但治療組白細(xì)胞開(kāi)始逐漸恢復(fù)的時(shí)間出現(xiàn)在療后10～12 d，在療后16～18 d表現(xiàn)出明顯差異(P＜0.05)，而對(duì)照組則在療后16～18 d開(kāi)始恢復(fù)，在療后19～21 d表現(xiàn)出明顯差異(P＜0.05)。3組重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rHuGM－CSF特爾津，300 μg/次，每日1次，廈門(mén)特寶生物工程股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20033050，批號(hào)080615)使用情況見(jiàn)表3。治療組、對(duì)照組及空白組使用次數(shù)分別為0.5 次/人、0.625 次/人、1.125 次/人。

表2 對(duì)照組與治療組外周血白細(xì)胞變化情況比較

表3 住院觀察患者重組人粒細(xì)胞集落刺激因子使用情況對(duì)比

4.3 空白組與治療組Tc亞群結(jié)果對(duì)比 見(jiàn)表4。

治療組化療后1 d外周血CD3+、CD4+細(xì)胞明顯升高(P＜0.01、P＜0.05)，且 CD3+細(xì)胞與空白組對(duì)比有顯著性差異(P＜0.05)?？瞻捉M(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)、治療組 CD4+/CD8+略高于化療前水平，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而CD8+細(xì)胞組內(nèi)、組間對(duì)比均無(wú)明顯變化。

表4 空白組與治療組T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)情況對(duì)比(±s)

表4 空白組與治療組T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)情況對(duì)比(±s)

注:組內(nèi)對(duì)比，*P＜0.05，**P＜0.01;組間對(duì)比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+空白組 20 化療前 68.22±12.25 33.59±9.04 29.11±5.71 1.18±0.35化療后1 d 72.77±13.89 36.05±13.09 27.34±7.66 1.37±0.50治療組 20 化療前 70.70±11.66 29.05±10.14 30.27±7.31 1.01±0.43化療后1 d 82.87±10.56**▲ 36.73±10.17*29.67±6.06 1.29±0.48

4.4 空白組與治療組Tc活化水平結(jié)果對(duì)比 見(jiàn)表5。

治療組化療后 CD4+HLA－DR+細(xì)胞、CD4+HLA－DR+/CD8+HLA－DR+的比值高于空白組(P ＜0.05);空白組化療后CD8+HLA－DR+細(xì)胞出現(xiàn)明顯下降(P＜0.05)，治療組下降不明顯(P＞0.05)，而組間比較無(wú)差異?；罨腃D4+、CD8+細(xì)胞數(shù)占總CD4+、CD8+細(xì)胞數(shù)的比例(統(tǒng)計(jì)平均數(shù))在化療后均出現(xiàn)下降，但空白組下降程度較大。

表5 空白組與治療組T淋巴細(xì)胞活化水平表達(dá)情況對(duì)比(±s)

表5 空白組與治療組T淋巴細(xì)胞活化水平表達(dá)情況對(duì)比(±s)

注:組內(nèi)對(duì)比，*P ＜0.05;組間對(duì)比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間DR+/%DR+/%/CD8+HLA－DR+/CD4+/%/CD8+/%空白組 20 化療前2.38±1.76 1.89±1.72 1.63±1.06 7.11 6.50化療后1 d 0.55±0.43* 0.90±0.91* 1.06±0.62 1.80 3.29治療組 20 化療前 2.03±1.39 1.51±0.81 1.39±0.69 6.97 5.35化療后1 d 1.97±1.85▲ 1.20±1.03 1.67±1.19▲4.98 4.05 CD4+HLA－CD8+HLA－CD4+HLA－DR+CD4+HLA－DR+CD8+HLA－DR+

4.5 3組患者IL－3、GM－CSF表達(dá)情況對(duì)比 見(jiàn)表6。

化療后21 d IL－3水平出現(xiàn)不同程度的升高，治療組、對(duì)照組顯著高于空白組(P＜0.05);而GMCSF水平出現(xiàn)不同程度的降低，治療組、對(duì)照組顯著低于空白組(P＜0.05)，兩中藥組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 3組患者IL-3、GM-CSF表達(dá)情況對(duì)比

5 討論

本研究以化療后緩解期患者作為研究對(duì)象，選擇益血生膠囊作為對(duì)照藥物，該藥文獻(xiàn)報(bào)道具有提高白血病患者化療療效，縮短骨髓抑制期的作用［4－5］。治療藥物滋腎生血膠囊在多年的臨床應(yīng)用中取得滿意效果，全方以滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血為組方原則，主要有熟地、首烏、桑椹、枸杞、當(dāng)歸、白芍、阿膠、紫河車(chē)、黃芪、紅參、天冬等二十三味中藥組成，對(duì)治療白血病化療后骨髓抑制的患者有很好療效。

骨髓抑制以白細(xì)胞下降為主，并伴有血小板、紅細(xì)胞下降。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用滋腎生血膠囊能夠在一定程度上減輕化療后WBC的下降幅度，并明顯提高其恢復(fù)水平，效果優(yōu)于對(duì)照組。進(jìn)一步分析可以看出滋腎生血膠囊可以縮短化療后外周WBC開(kāi)始恢復(fù)的時(shí)間。因此滋腎生血膠囊對(duì)化療患者的作用是減輕化療藥物對(duì)正常WBC的殺傷作用，并通過(guò)縮短骨髓抑制期，加速 WBC的恢復(fù)，進(jìn)而減少rhuGM－CSF的使用次數(shù)。與對(duì)照藥物的比較中，治療組對(duì)Hb的恢復(fù)作用雖不及對(duì)照組，但與空白組對(duì)比仍表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。而在PLT、NE#作用方面并不明顯。綜上所述滋腎生血膠囊促進(jìn)外周血象恢復(fù)主要是通過(guò)促WBC的生成，并有一定的促Hb恢復(fù)作用。

AML患者免疫功能紊亂，表現(xiàn)為CD3+(T淋巴細(xì)胞總數(shù))、CD4+(T輔助細(xì)胞或 Th)及 CD4+/CD8+(T 抑制細(xì)胞或 Ts)降低［6－8］。CD4+細(xì)胞為免疫應(yīng)答中的主要反應(yīng)細(xì)胞，CD8+細(xì)胞可對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，CD4+/CD8+的穩(wěn)定比例維持著細(xì)胞免疫反應(yīng)的平衡。本研究發(fā)現(xiàn)治療組能明顯提高CD3+細(xì)胞水平，并在一定程度上提高CD4+細(xì)胞的水平，但CD4+/CD8+比值與空白組比較無(wú)明顯變化。說(shuō)明滋腎生血膠囊可能通過(guò)提高免疫細(xì)胞數(shù)量來(lái)改善機(jī)體免疫功能。T淋巴細(xì)胞表面表達(dá)的活化相關(guān)分子有CD28、CD38、HLA－DR等。我們檢測(cè)發(fā)現(xiàn) CD4+HLA－DR+、CD8+HLA－DR+細(xì)胞在化療后均出現(xiàn)不同程度的降低，但治療組CD4+HLA－DR+細(xì)胞明顯高于空白組，并在一定程度上提高了 CD8+HLA－DR+細(xì)胞的數(shù)量，而且CD4+HLA－DR+/CD8+HLA－DR+比值高于空白組，CD4+、CD8+細(xì)胞活化比例 (CD4+HLA－DR+/CD4+、CD8+HLA－DR+/CD8+)下降幅度也最小。以上提示應(yīng)用滋腎生血膠囊能夠有效增強(qiáng)機(jī)體的自身抗腫瘤免疫反應(yīng)，其機(jī)制可能是通過(guò)促T淋巴細(xì)胞的生成及對(duì)T細(xì)胞亞群活化的保護(hù)。

IL－3能促進(jìn)多能干細(xì)胞增殖，為造血干細(xì)胞的正性調(diào)控因子。AML患者體內(nèi)IL－3水平明顯降低，我們檢測(cè)發(fā)現(xiàn)AML患者化療后IL－3水平均有不同程度升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。治療組、對(duì)照組明顯高于空白組。提示滋腎生血膠囊、益血生膠囊可能通過(guò)提高正性調(diào)控因子的生成，進(jìn)而加速造血原始細(xì)胞的增殖，保證骨髓造血功能的恢復(fù)。IL－3主要由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生［10］，因此與前面結(jié)果結(jié)合分析IL－3水平升高可能是與滋腎生血膠囊保護(hù)T細(xì)胞的活化有關(guān)。白血病細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)擴(kuò)增競(jìng)爭(zhēng)性生長(zhǎng)抑制正常造血細(xì)胞，因此白血病細(xì)胞分泌的調(diào)控因子具有量的優(yōu)勢(shì)。白血病細(xì)胞能自身分泌GMCSF［11］，所以 AML 患者體內(nèi) GM－CSF 水平升高，其水平的高低能夠在一定程度上反映化療的效果。從我們的結(jié)果可以看到化療后GM－CSF水平均有不同程度的降低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。治療組、對(duì)照組明顯低于空白組。提示滋腎生血膠囊、益血生膠囊能夠增加化療藥物對(duì)白血病細(xì)胞的殺傷作用，提高化療療效。兩中藥作用效果相似。

6 結(jié)論

6.1 滋腎生血膠囊在造血細(xì)胞不同分化階段其功能有所不同，在早期干細(xì)胞階段可能通過(guò)提高IL－3水平，進(jìn)而加速造血原始細(xì)胞的增殖。而在分化成定向祖細(xì)胞以后，滋腎生血膠囊可能僅作用于部分血細(xì)胞，而這部分血細(xì)胞傾向于分化成白細(xì)胞、紅細(xì)胞，其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

6.2 滋腎生血膠囊通過(guò)促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的生成及對(duì)T細(xì)胞亞群活化水平的保護(hù)來(lái)增強(qiáng)機(jī)體自身的抗腫瘤免疫反應(yīng)。

6.3 化療藥物協(xié)同滋腎生血膠囊增強(qiáng)其對(duì)白血病細(xì)胞的殺傷作用。

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