蔡俊超

【編者按:本文根據(jù)蔡俊超教授在2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)腎移植全國(guó)高峰論壇暨全國(guó)移植免疫高級(jí)研討班上授課內(nèi)容整理?！?/p>

關(guān)于器官移植排斥反應(yīng)目前主要有兩個(gè)理論，即細(xì)胞學(xué)理論和抗體理論。倫敦國(guó)王大學(xué)的Peter Gorer最早提出抗體是引起排斥反應(yīng)的主要介質(zhì)，而牛津大學(xué)的Peter Medawar最早提出T細(xì)胞是介導(dǎo)移植器官免疫排斥反應(yīng)的主要介質(zhì)，他也因在器官移植免疫耐受方面的成就獲得1960年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。從20世紀(jì)50年代到21世紀(jì)以前，大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究的結(jié)果都支持細(xì)胞免疫介導(dǎo)了移植器官的排斥反應(yīng)，而且臨床上我們應(yīng)用的免疫抑制劑如他克莫司、環(huán)孢素等，在作用機(jī)制上也主要特異性針對(duì)T細(xì)胞。由于Peter Gorer的早逝，抗體在器官移植排斥反應(yīng)中的作用并沒(méi)有引起廣泛關(guān)注。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，特別是進(jìn)入21世紀(jì)后，由于各種檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，大量關(guān)于抗體和移植物排斥反應(yīng)相關(guān)研究問(wèn)世，最近10年來(lái)，抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(antibody mediated rejection，AMR)的理論越來(lái)越受到重視。

1 AMR組織學(xué)診斷

最經(jīng)典的、國(guó)際上廣泛采用的AMR病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)是Banff標(biāo)準(zhǔn)。1991年在加拿大Banff召開(kāi)了第1次關(guān)于器官移植特別是腎移植排斥反應(yīng)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際會(huì)議，討論了如何從病理學(xué)上診斷急性或慢性、抗體或細(xì)胞免疫引起的排斥反應(yīng)。但是此次會(huì)議并沒(méi)有在診斷標(biāo)準(zhǔn)上形成廣泛共識(shí)。以后每?jī)赡暝贐anff召開(kāi)會(huì)議對(duì)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論修繕，直到1997年，第4屆Banff會(huì)議制定的移植腎排斥反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)被大部分的病理實(shí)驗(yàn)室采用。Banff 97標(biāo)準(zhǔn)將AMR分為超急性AMR和加速性急性AMR兩類(lèi)。當(dāng)時(shí)認(rèn)為這兩種AMR都是偏向于較早期的排斥反應(yīng)。接著，2001年的Banff會(huì)議提出了C4d理論。C4d是抗體激活補(bǔ)體后所產(chǎn)生的補(bǔ)體片段，會(huì)沉積在腎小管間質(zhì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，可以用免疫熒光的方法檢測(cè)。C4d沉積是診斷體液性排斥反應(yīng)的標(biāo)志，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的納入為診斷AMR找到了病理學(xué)方面的客觀證據(jù)。Banff 05標(biāo)準(zhǔn)首次將抗體介導(dǎo)的慢性排斥反應(yīng)列入其中，由此AMR重新分為急性和慢性活動(dòng)性?xún)深?lèi)，而且規(guī)定AMR的診斷除了需要C4d沉積證據(jù)外，還需檢測(cè)到供者特異性抗體(donor-specific antibody)。Banff 05標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)提出根據(jù)染色后C4d的彌散范圍即局灶性或彌散性來(lái)判斷由抗體介導(dǎo)的急性或慢性排斥反應(yīng)的程度。在發(fā)現(xiàn)C4d沉積和檢測(cè)到抗體的情況下，AMR患者在組織形態(tài)學(xué)上可以沒(méi)有變化。因此，在最新的Banff 07標(biāo)準(zhǔn)中，AMR診斷進(jìn)一步細(xì)分，將只有這些危險(xiǎn)因子存在而沒(méi)有發(fā)生病理形態(tài)學(xué)變化的情況作為一類(lèi)早期排斥反應(yīng)。細(xì)分AMR診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義在于臨床醫(yī)生或臨床病理學(xué)界已經(jīng)認(rèn)識(shí)到抗體引起的排斥反應(yīng)的重要性。

2 AMR抗體檢測(cè)技術(shù)

最早應(yīng)用于AMR檢測(cè)抗體是交叉配型方法，這種方法需要供者的細(xì)胞。供者的淋巴細(xì)胞表面有供者特異性抗原，然后與受者血清反應(yīng)。受者血清當(dāng)中可能存在抗供者的抗體，這些抗體與供者的淋巴細(xì)胞反應(yīng)，特異性抗體結(jié)合到細(xì)胞表面，在補(bǔ)體存在的情況下，激活補(bǔ)體可將細(xì)胞溶解。因?yàn)樗窃谖⑿〉陌迳线M(jìn)行的，這種方法又稱(chēng)為微淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)(micro-lymphocyte toxicity test)，從機(jī)制上稱(chēng)為補(bǔ)體依賴(lài)細(xì)胞毒作用(complement dependent toxicity，CDC)。對(duì)接受尸體供腎受者而言，沒(méi)有供者的細(xì)胞，則采用群體反應(yīng)性抗體(penel reactive antibody，PRA)檢測(cè)方法?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》曾報(bào)道，用交叉配型和PRA兩種方法檢測(cè)抗體均陽(yáng)性的情況下，超急性排斥反應(yīng)發(fā)生的概率為80%;在PRA陽(yáng)性交叉配型陰性的情況下超急性排斥反應(yīng)發(fā)生的概率是15%;兩者均陰性的情況下排斥反應(yīng)發(fā)生的概率是2.4%［1］。這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)布以后，20世紀(jì)70年代初這兩種檢測(cè)方法便逐漸被器官移植界所采用，幾乎所有的患者都用PRA或交叉配型的方法來(lái)檢測(cè)抗體情況，以預(yù)測(cè)會(huì)不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。這兩種方法在應(yīng)用一段時(shí)間后，人們又發(fā)現(xiàn)另外一個(gè)問(wèn)題，即有部分患者在PRA和交叉配型均陰性的情況下，隨訪一段時(shí)間后也發(fā)生了排斥反應(yīng)，人們開(kāi)始懷疑這兩種方法的敏感性。人的抗淋巴細(xì)胞抗體是人免疫球蛋白，在檢測(cè)過(guò)程當(dāng)中加入抗人球蛋白抗體作為二抗，可起到相互聯(lián)結(jié)的作用，使更多的補(bǔ)體被激活，基于此，有人設(shè)計(jì)了另外的實(shí)驗(yàn)方法，在原來(lái)的PRA方法基礎(chǔ)上加入二抗來(lái)提高檢測(cè)敏感度。到20世紀(jì)80年代，流式細(xì)胞分析方法被應(yīng)用于交叉配型，稱(chēng)為流式細(xì)胞交叉配型，即用受者血清與供者的細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)。反應(yīng)后不是用淋巴細(xì)胞毒的方法來(lái)判斷結(jié)果，而是采用尾部帶有熒光標(biāo)記的抗體作為檢測(cè)標(biāo)志。如果有一抗存在，尾部有熒光標(biāo)記的二抗也會(huì)結(jié)合上去，再用流式細(xì)胞法判斷體內(nèi)是否存在結(jié)合了抗體的供者細(xì)胞。

綜上所述，以細(xì)胞為基礎(chǔ)的檢測(cè)抗體的方法在有供者細(xì)胞的情況下用CDC交叉配型，在沒(méi)有供者細(xì)胞存在的情況下用人群的細(xì)胞行PRA檢測(cè)。

到20世紀(jì)90年代，隨著分子生物學(xué)和蛋白生物化學(xué)的研究進(jìn)展，可以直接用純化抗原來(lái)檢測(cè)抗體，如ELISA、流式細(xì)胞分析、Luminex等方法。這些方法的試驗(yàn)原理基本相同，關(guān)鍵還是需要純化的抗原。近2年來(lái)，Luminex方法逐步替代流式細(xì)胞分析，它的優(yōu)勢(shì)在于其內(nèi)部標(biāo)記熒光微珠的數(shù)量可以達(dá)到100，也就是說(shuō)它可以同時(shí)檢測(cè)出超過(guò)100個(gè)不同抗原特異性的抗體，檢測(cè)時(shí)間和費(fèi)用都大大下降。

比較上述以細(xì)胞為基礎(chǔ)的和以抗原為基礎(chǔ)的兩類(lèi)檢測(cè)方法，可以看出前者較后者敏感性弱，這是因?yàn)榧?xì)胞表面特異性的抗原如HLA、主要組織相容復(fù)合物Ⅰ類(lèi)鏈相關(guān)基因A(major histocompatibility complex classⅠ chain-related gene A，MICA)等的量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人為純化出來(lái)包被到微珠上的抗原量。在以細(xì)胞為基礎(chǔ)的各種檢測(cè)方法中，CDC方法的敏感度要低于流式細(xì)胞交叉配型，因?yàn)镃DC是一個(gè)功能性的方法，它只檢測(cè)有細(xì)胞毒的抗體，而流式細(xì)胞法只檢測(cè)抗體是否結(jié)合，它既包括有細(xì)胞毒的抗體，也包括沒(méi)有細(xì)胞毒的抗體。以抗原為基礎(chǔ)的各種檢測(cè)方法中，單一抗原(即一個(gè)微珠表面包被一個(gè)抗原)的敏感度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于混合抗原(一個(gè)微珠表面包被混合抗原)。從靶抗原特異性而言，交叉配型以供者細(xì)胞為基礎(chǔ)，靶抗原特異性很強(qiáng)，其抗體直接針對(duì)供者特異性抗原。而PRA是針對(duì)整個(gè)人群，靶抗原特異性相對(duì)要弱。單一抗原包括了供者特異性抗原，其針對(duì)某一靶抗原特異性高，而混合抗原檢測(cè)出來(lái)的是混合抗體，無(wú)法具體識(shí)別是針對(duì)哪一特定靶抗原。對(duì)靶抗原以細(xì)胞為基礎(chǔ)的檢測(cè)方法較以抗原為基礎(chǔ)的檢測(cè)方法有優(yōu)勢(shì)，前者的靶抗原有可能包括了HLA和MICA，以及一些未知的目前還無(wú)法確定的抗原;而以抗原為基礎(chǔ)的檢測(cè)方法，靶抗原是人工純化的抗原，特異性更高。以細(xì)胞為基礎(chǔ)的檢測(cè)方法，可以是功能性的如CDC方法，也可以不是功能性的如流式細(xì)胞交叉配型;而以抗原為基礎(chǔ)的檢測(cè)方法主要是看抗原抗體結(jié)合能力。以細(xì)胞為基礎(chǔ)的檢測(cè)方法直接以細(xì)胞為原料，受到的干擾可能較少;而以抗原為基礎(chǔ)的檢測(cè)方法，受到的干擾可能較多，如部分抗原發(fā)生變性后導(dǎo)致交叉反應(yīng)。

3 抗體與排斥反應(yīng)關(guān)系的臨床證據(jù)

現(xiàn)有證據(jù)表明，抗移植物抗體可能引起移植物功能喪失。

交叉配型和PRA兩種方法檢測(cè)抗體都是陽(yáng)性的受者，超急性排斥反應(yīng)的概率明顯高于抗體陰性的受者［1］。PRA＜10%、10% ～80%、＞80%的受者發(fā)生超急性排斥反應(yīng)的概率分別為6%、16%和30%，發(fā)生原發(fā)性移植物無(wú)功能的概率分別為16%、24%和41%，高PRA受者明顯高于低PRA受者。關(guān)于PRA引起的急性排斥反應(yīng)，1987年有學(xué)者用流式細(xì)胞PRA檢測(cè)，PRA陽(yáng)性受者1個(gè)月后有33%發(fā)生了排斥反應(yīng)，明顯高于PRA陰性受者的8%［2］。另一位學(xué)者用同樣的方法檢測(cè)，結(jié)果 PRA陽(yáng)性者急性排斥反應(yīng)發(fā)生率是20%，而PRA陰性者為7%［3］。最后一個(gè)證據(jù)是關(guān)于抗體引起的慢性排斥反應(yīng)。美國(guó)器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，1995—2000年尸體腎移植移植物存活率隨時(shí)間呈直線(xiàn)下降，10年移植物存活率腎、心臟和肝分別為42%、52%和53%，慢性排斥反應(yīng)導(dǎo)致的移植物功能的喪失在過(guò)去40年以來(lái)并沒(méi)有很好改善，平均每年有5%受者逐步喪失移植物功能，也就是說(shuō)，今年移植的所有受者在20年后幾乎都要重新移植或者會(huì)面臨死亡。

從2002年開(kāi)始有一個(gè)關(guān)于抗體和排斥反應(yīng)相關(guān)關(guān)系的國(guó)際合作課題招募了近2000例患者，這些患者的移植物在當(dāng)時(shí)均“功能尚好”，或者肌酐水平在1.0 ～ 1.2 mg/dL(88.4 ～ 106.1 mol/L)以下。收集他們的血清做抗體篩選，其中80%的患者抗體陰性，20%抗體陽(yáng)性。隨訪3年，觀察每年移植物功能情況，抗體陰性者中2.9%發(fā)生移植物功能喪失，而抗體陽(yáng)性者的失功率為8.7%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。2年后，抗體陰性者6.8%發(fā)生了排斥反應(yīng)，抗體陽(yáng)性者15.1%發(fā)生排斥反應(yīng)，兩者間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。3年后，抗體陰性者有8.1%發(fā)生了排斥反應(yīng)，而抗體陽(yáng)性者高達(dá)24.5%發(fā)生排斥反應(yīng)，兩者也有顯著的差異［6］。

這些證據(jù)表明抗體陽(yáng)性會(huì)使排斥反應(yīng)發(fā)生概率增高。既然抗體會(huì)引起排斥反應(yīng)，那抗體應(yīng)該出現(xiàn)在發(fā)生排斥反應(yīng)之前，也就是在移植物功能發(fā)生變化之前就應(yīng)該能檢測(cè)到抗體。有學(xué)者曾報(bào)道其隨訪的1例受者移植后不同時(shí)間檢測(cè)抗體和血清肌酐水平結(jié)果:兩者在移植后早期均維持穩(wěn)定，而至60～70個(gè)月時(shí)抗體水平突然明顯上升，從這時(shí)開(kāi)始供者特異性抗體從陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性，而肌酐仍維持在之前的正常水平，因此沒(méi)有采取相應(yīng)的臨床措施，最后導(dǎo)致肌酐發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的上升;另1例患者也有類(lèi)似的情況。若把患者分為兩組，一組為發(fā)生排斥反應(yīng)受者，另一組為未發(fā)生排斥反應(yīng)受者，排斥反應(yīng)組很多在移植后早期就出現(xiàn)了抗體，到最后發(fā)生了移植物失功。而無(wú)排斥反應(yīng)組大多抗體陰性，部分為弱陽(yáng)性，少數(shù)為強(qiáng)陽(yáng)性［7］。為進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果，我們開(kāi)展了另一項(xiàng)國(guó)際合作課題，研究對(duì)象包含了近2000例不同器官移植受者。結(jié)果與前類(lèi)似，腎移植抗HLA抗體陽(yáng)性者在跟蹤隨訪4年后，移植腎存活率顯著低于抗HLA抗體陰性者。心臟移植、肺移植受者也類(lèi)似，而肝移植受者中這種差異卻不甚顯著，是否與肝作為免疫特惠器官有關(guān)?

4 AMR機(jī)制

抗體引起移植器官排斥反應(yīng)首先需要抗原抗體結(jié)合，最早的結(jié)合部位是血管內(nèi)皮細(xì)胞?？乖贵w結(jié)合后有4個(gè)通路可以引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷。前3條通路與補(bǔ)體相關(guān)。第2條通路中補(bǔ)體被激活后，發(fā)生C4d沉積，同時(shí)，補(bǔ)體激活之后產(chǎn)生的片段可以吸引很多炎癥細(xì)胞到組織器官，移植物的慢性排斥反應(yīng)也屬于炎癥過(guò)程。帶有補(bǔ)體受體的細(xì)胞，主要是單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，補(bǔ)體與這些細(xì)胞上的補(bǔ)體受體結(jié)合之后引起細(xì)胞的吞噬作用，也可能造成內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。第4條通路與補(bǔ)體無(wú)關(guān)，我們稱(chēng)之為抗體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用(antibody-dependent cytotoxicity)，它不需要補(bǔ)體的參與，而是在抗體結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞之后，由帶有能結(jié)合抗體的Fc受體的吞噬細(xì)胞或NK細(xì)胞、單核細(xì)胞或中性粒細(xì)胞與抗體結(jié)合，可能對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用。所有這些通路，最終都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，這些損傷稱(chēng)為原發(fā)性損傷。在此基礎(chǔ)上，由內(nèi)皮細(xì)胞損傷所導(dǎo)致的進(jìn)一步損傷稱(chēng)為繼發(fā)性損傷。繼發(fā)性損傷包括:(1)內(nèi)皮細(xì)胞損傷后基底膜暴露，進(jìn)一步激活血小板并導(dǎo)致微血栓形成，這一機(jī)制是超急性排斥反應(yīng)和急性排斥反應(yīng)發(fā)生的主要機(jī)制，最后會(huì)導(dǎo)致血管閉塞;(2)內(nèi)皮細(xì)胞損傷之后，血管平滑肌會(huì)暴露在抗體、其他細(xì)胞因子或其他細(xì)胞之下，平滑肌細(xì)胞受損之后會(huì)更新復(fù)制，這一過(guò)程也可能對(duì)血管造成影響;(3)原來(lái)的內(nèi)皮細(xì)胞在損傷之后產(chǎn)生新的內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行補(bǔ)充，但是在內(nèi)皮細(xì)胞復(fù)制修復(fù)過(guò)程不可控制地也可能會(huì)對(duì)組織器官造成損害;(4)內(nèi)皮細(xì)胞損傷之后，可能使體內(nèi)的一些體液因子或細(xì)胞因子直接進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，對(duì)其他一些非血管組織如腎小球、腎小管產(chǎn)生直接影響。前3種機(jī)制導(dǎo)致血管病變、狹窄和堵塞以及組織缺血等可引起組織結(jié)構(gòu)功能改變，最終喪失功能。

綜上所述，在抗體引起排斥反應(yīng)過(guò)程中，首先要產(chǎn)生抗體，其次是在臨床檢測(cè)或病理檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)C4d沉積，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步組織損傷，最后導(dǎo)致移植器官功能性指標(biāo)如血清肌酐等上升。因此臨床見(jiàn)到血清肌酐水平發(fā)生變化的時(shí)候，也就是移植腎發(fā)生功能損害的時(shí)候，已經(jīng)相對(duì)較晚了。

5 AMR的預(yù)防和治療

預(yù)防和治療體液性排斥反應(yīng)，主要包括以下措施:(1)去除體內(nèi)的抗體;(2)抑制和(或)去除產(chǎn)生抗體的細(xì)胞，這是最根本的治療方法，也是最終解決問(wèn)題的方法;(3)對(duì)癥治療，延遲抗體導(dǎo)致的組織器官原發(fā)性或繼發(fā)性損傷;(4)其他措施，包括抑制補(bǔ)體功能、抑制機(jī)體固有免疫功能或T細(xì)胞免疫功能等。

5.1 去除或抑制體內(nèi)的抗體

血漿置換是將患者血漿當(dāng)中存在的抗體濾過(guò)后再回輸血漿，這一過(guò)程也可以將補(bǔ)體等成分一起去除。免疫吸附方法最早應(yīng)用于ABO血型不匹配移植受者，但是目前尚無(wú)商品化的能在移植前特異性吸附HLA抗體的產(chǎn)品，而且因?yàn)榧夹g(shù)原因以及吸附程度的不確定，這一方法在國(guó)際上并沒(méi)有廣泛應(yīng)用，但這不失為一種值得考慮的方法。靜脈輸注免疫球蛋白包含了來(lái)源于成千上萬(wàn)不同人的抗體成分，可能會(huì)特異性地阻斷抗移植物特異性抗體結(jié)合抗原的部位，也可能會(huì)阻斷移植物抗原上結(jié)合宿主抗體的部位。有研究認(rèn)為靜脈輸注免疫球蛋白有抑制補(bǔ)體激活的功能，可能通過(guò)阻斷或下調(diào)Fc受體的功能來(lái)發(fā)揮作用，當(dāng)然可能還有其他機(jī)制存在。

5.2 抑制或去除產(chǎn)生抗體的細(xì)胞

這類(lèi)措施包括以下:(1)脾是B細(xì)胞產(chǎn)生的主要器官，脾切除后可以去除大量的B細(xì)胞，對(duì)受者接受移植物有很大的幫助。2000年初日本東京大學(xué)的研究者開(kāi)始對(duì)ABO血型不匹配的移植受者實(shí)施脾切除術(shù)。因?yàn)槿毡镜囊浦财鞴賮?lái)源非常緊缺，即使親屬供者ABO血型不匹配也會(huì)實(shí)施移植手術(shù)，而ABO血型不匹配導(dǎo)致的排斥反應(yīng)甚至超過(guò)HLA不匹配引起的排斥反應(yīng)。(2)T細(xì)胞免疫抑制劑，包括環(huán)孢素、他克莫司、雷帕霉素等，因?yàn)锽細(xì)胞產(chǎn)生抗體依賴(lài)于T細(xì)胞幫助，這些藥物也間接抑制了B細(xì)胞產(chǎn)生抗體。(3)輔助免疫抑制，主要指嗎替麥考酚酯，少數(shù)為硫唑嘌呤，其作用直接針對(duì)分裂細(xì)胞，對(duì)T細(xì)胞、B細(xì)胞都有抑制功能，相對(duì)環(huán)孢素、他克莫司、雷帕霉素等藥物而言，嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤對(duì)產(chǎn)生抗體的B細(xì)胞的作用更直接、更有效。(4)特異性針對(duì)淋巴細(xì)胞的單克隆抗體或多克隆抗體，較早期應(yīng)用的如抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗CD3+T淋巴細(xì)胞單克隆抗體(basiliximab)，現(xiàn)在逐漸被抗胸腺細(xì)胞球蛋白、抗CD52單克隆抗體(alemtuzumab)所取代。近幾年來(lái)，抗CD20單克隆抗體(rituximab)的應(yīng)用越來(lái)越多。CD20是B細(xì)胞表面的主要標(biāo)志，抗CD20單克隆抗體對(duì)B細(xì)胞有殺傷或抑制作用。以上(2)～(4)點(diǎn)所提到的治療方法都是直接或間接作用于B細(xì)胞，從而控制體液免疫導(dǎo)致的排斥反應(yīng)。(5)硼替佐米(bortezomib)是一種蛋白酶抑制劑，其作用機(jī)制是抑制蛋白酶，阻斷核因子-κB介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，誘導(dǎo)所有分裂細(xì)胞主要是漿細(xì)胞死亡。硼替佐米最早用于治療多發(fā)性骨髓瘤，基于多發(fā)性骨髓瘤主要是漿細(xì)胞來(lái)源的腫瘤，而抗體主要產(chǎn)生于漿細(xì)胞的認(rèn)識(shí)，將硼替佐米應(yīng)用于器官移植領(lǐng)域。我們中心組織的一項(xiàng)由30～40個(gè)中心參與的國(guó)際合作項(xiàng)目應(yīng)用硼替佐米結(jié)合血漿置換治療體內(nèi)存在抗體的患者，在應(yīng)用了幾個(gè)劑量之后，抗體水平回落到陰性或弱陽(yáng)性。

5.3 對(duì)癥治療

(1)抗凝治療。在急性排斥反應(yīng)期血栓形成是排斥反應(yīng)發(fā)生的主要機(jī)制之一，抗凝治療在這個(gè)階段可以很快逆轉(zhuǎn)超急性排斥反應(yīng)。(2)激素沖擊治療。盡管不斷有新的免疫抑制劑問(wèn)世，但是糖皮質(zhì)激素仍是一線(xiàn)免疫抑制劑，目前仍有90%以上患者在使用類(lèi)固醇激素，它對(duì)B細(xì)胞也有直接的殺傷作用。(3)阻斷補(bǔ)體激活通路的抗C5單克隆抗體(eculizumab)，它通過(guò)阻斷C5的裂解，抑制由抗體引起的CDC，從而用于抗急性排斥反應(yīng)。這一作用的結(jié)果是阻斷了補(bǔ)體的激活通路，但是抗體仍在體內(nèi)存在。有學(xué)者將eculizumab用于因?yàn)?zāi)難性抗磷脂抗體綜合征而行腎移植的患者，患者移植前給1次高劑量(1200 mg)，移植后 1、6、9、14 d 分別給予低劑量(900 mg)，在21、35 d再給予高劑量，使其血藥濃度在體內(nèi)呈一個(gè)波動(dòng)過(guò)程［8］。體外實(shí)驗(yàn)也表明，開(kāi)始時(shí)溶血指標(biāo)較明顯，用eculizumab之后溶血指標(biāo)幾乎為零，從而使溶血得到很好的控制。該例受者移植后肌酐水平穩(wěn)定在1.0 mg/dL(88.4 mol/L)左右。

前面所提到的一些治療措施，是針對(duì)臨床上發(fā)現(xiàn)這些患者已經(jīng)有排斥反應(yīng)，功能已經(jīng)發(fā)生改變的情況下所采取的相應(yīng)治療。而如果在移植后跟蹤觀察，在患者臨床功能指標(biāo)沒(méi)有發(fā)生改變或沒(méi)有任何臨床癥狀的情況下，檢測(cè)抗體出現(xiàn)陽(yáng)性的結(jié)果，說(shuō)明這些患者的免疫功能沒(méi)有得到有效控制，提醒臨床醫(yī)生要很關(guān)注這部分患者，因?yàn)樗麄兒芸赡茉诔霈F(xiàn)抗體一段時(shí)間(平均11個(gè)月)之后，有的在1個(gè)月之內(nèi)，有的會(huì)持續(xù)10多年以后發(fā)生排斥反應(yīng)。機(jī)體內(nèi)抗體水平因免疫抑制劑使用情況和患者體質(zhì)而發(fā)生變化。若抗體檢測(cè)結(jié)果為陰性，說(shuō)明免疫抑制劑很有效，很好地控制了產(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞或B細(xì)胞。對(duì)這些患者，如果我們調(diào)整免疫抑制劑，有些受者抗體會(huì)逐漸出現(xiàn)，因?yàn)檫@些患者不產(chǎn)生抗體的原因很可能是免疫抑制劑的作用;但是同時(shí)另外一些受者可能永遠(yuǎn)不會(huì)產(chǎn)生抗體，因?yàn)楣┱叩目乖瓕?duì)這些患者來(lái)說(shuō)免疫性不夠強(qiáng)大，或者已經(jīng)誘導(dǎo)了免疫耐受。對(duì)后一類(lèi)患者，我們適當(dāng)調(diào)整免疫抑制劑，甚至?xí)l(fā)現(xiàn)所謂的“免疫無(wú)能(anergy)”，或者稱(chēng)為“免疫耐受”，這是一個(gè)很好的指征，即檢測(cè)到陰性結(jié)果，可以針對(duì)患者的情況相應(yīng)調(diào)整免疫抑制劑，即所謂的個(gè)體化治療。導(dǎo)致過(guò)去40年來(lái)器官移植受者的生存情況沒(méi)有得到改善的原因之一是移植后臨床醫(yī)生對(duì)移植受者所采取的治療方案有“惰性”，總是按照國(guó)際上或國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療，而不是有針對(duì)性地采取個(gè)體化治療?，F(xiàn)在美國(guó)非常強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同患者個(gè)體化使用免疫抑制劑，而抗體的監(jiān)測(cè)可為個(gè)體化治療提供指導(dǎo)。

總之，抗體是引起慢性排斥反應(yīng)的主要原因，監(jiān)測(cè)抗體非常重要，最近幾年來(lái)有新的方法對(duì)抗體引起的排斥反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防或治療。所有移植臨床醫(yī)生應(yīng)高度關(guān)注并認(rèn)識(shí)到抗體在排斥反應(yīng)中的作用，對(duì)出現(xiàn)的情況及時(shí)作出相應(yīng)的處理和治療調(diào)整，這樣才能很好地控制患者的情況，有助于改善移植器官的長(zhǎng)期存活。

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