馮智英 鄭樹森

肝移植是目前治療終末期肝病最為確切有效的治療手段。由于肝臟血流量極為豐富，約占心輸出量的1/4;肝移植受者術(shù)前情況較差，80%終末期肝病患者伴有乙型肝炎后肝硬化和門靜脈高壓癥;肝移植手術(shù)難度極大等原因，相對于普通肝切除術(shù)，肝移植術(shù)中出血和輸血量更大。盡管血制品的安全性已有大幅度提高，仍有傳播疾病、發(fā)生輸血相關(guān)性急性肺損傷等并發(fā)癥可能;肝移植術(shù)中大量輸血還會影響移植肝功能恢復(fù)和增加感染、急性排斥反應(yīng)、腎功能衰竭、胃腸道并發(fā)癥等的發(fā)生率甚至降低存活率［1-3］。肝移植圍手術(shù)期出血量和輸血量的減少依賴手術(shù)技術(shù)的提高、血液保護(hù)技術(shù)的應(yīng)用，與麻醉管理技術(shù)改進(jìn)也有很大關(guān)系。低中心靜脈壓(low central venous pressure，LCVP)技術(shù)在普通肝切除手術(shù)中有助于減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后ICU時間、住院時間，提高存活率，促進(jìn)患者康復(fù)［4-7］，在肝移植手術(shù)中也有類似作用。我們就LCVP應(yīng)用于肝移植的文獻(xiàn)報道綜述如下。

1 肝移植圍手術(shù)期LCVP的定義及實施方法

在普通肝切除手術(shù)中，如何界定和實施LCVP尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。LCVP技術(shù)一般是指中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)低于等于5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa，下同)，同時維持動脈收縮壓大于等于90 mm Hg的一項麻醉技術(shù)。由于終末期肝病患者可能并發(fā)肝硬化性心臟病，部分患者CVP基礎(chǔ)值偏高，因此，肝移植受者手術(shù)時可將LCVP確定在CVP低于等于5 mm Hg或者低于基礎(chǔ)值的 40%［8-9］。

實施LCVP技術(shù)主要包括限制液體輸入，采用反-特倫德倫堡臥位體位，應(yīng)用硝酸甘油、呋塞米和硬膜外阻滯麻醉等［4-7，10-11］，一般活體肝移植供者術(shù)前情況較好，應(yīng)用于普通肝切除手術(shù)的方法均適用于活體供肝切取術(shù)，具體方法與各個移植中心的習(xí)慣等有關(guān)［12-13］。一些中心采用手術(shù)開始時采血貯存以降低CVP，手術(shù)結(jié)束時回輸血液的方法［13-14］。

終末期肝病患者大多伴發(fā)凝血功能障礙，不宜通過硬膜外阻滯麻醉來降低CVP［7］。麻醉后即限制液體輸入，出現(xiàn)低血壓時使用升壓藥(如苯腎上腺素)［8-9，15-16］，聯(lián)合使用血管活性藥物［8，17-18］，采用反-特倫德倫堡臥位體位是目前大多數(shù)移植中心施行LCVP常采用的方法［8，19］。限制液體輸入不僅有利于控制CVP，也利于減輕組織水腫和凝血因子稀釋。早在1997 年，Reyle-Hahn 和 Rossaint［20］就提倡在病肝分離階段采用限制性容量替代治療。終末期肝病患者血容量明顯增加，但中心血容量明顯減少;若應(yīng)用膠體擴(kuò)容，其增加中心血容量的能力和持續(xù)時間均較正常人差且短，反而加劇凝血因子的稀釋。終末期肝病患者術(shù)前合并不同程度腹水、低蛋白血癥和系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏，若輸入大量液體會加劇系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征和組織水腫，為維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)，可應(yīng)用苯腎上腺素等升壓藥，后者使內(nèi)臟血管收縮，血流重新分布，更多的內(nèi)臟血液回到體循環(huán)。

在受者手術(shù)中，血管活性藥物常用硝酸甘油和多巴胺［8，17-18］。生長抑素能有效降低門靜脈壓力和門靜脈血流量、腸系膜上動脈和側(cè)支循環(huán)的血流和壓力，不影響腎血流、體循環(huán)［8，21］。有文獻(xiàn)報道特利加壓素［21-22］、α2受體激動劑、β受體阻滯劑也可應(yīng)用于肝移植受者［23-24］，值得進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究。Massicotte 等［9，15］采用靜脈采血術(shù)以降低 CVP，其方法為體質(zhì)量50～75 kg的受者術(shù)前采血400 mL，體質(zhì)量75～100 kg者采血800 mL，體質(zhì)量大于100 kg者采血1200 mL，若血壓下降超過20%則停止采血。術(shù)前采血不適用于術(shù)前低血壓或高血壓、術(shù)前血紅蛋白低于110 g/L、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值大于1.5等受者。此方法是否適用于國內(nèi)移植受者有待于進(jìn)一步研究。

2 LCVP技術(shù)減少活體供肝切取術(shù)中供者出血量

目前大多數(shù)移植中心在活體供肝切取術(shù)中采用了 LCVP 技術(shù)［6，12-14，25-28］，以減少術(shù)中異體血輸入量，避免供肝淤血腫脹。Ayanoglu等［12］報道活體供肝切除通過限制液體和應(yīng)用硝酸甘油使CVP低于5 mm Hg，結(jié)果術(shù)中輸血量明顯減少，81%的患者術(shù)中無需輸血。Hashimoto等［29］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前采血切供肝時CVP更低者總出血量更少，每個橫截面單位出血量同樣顯著減少。Balci等［14］應(yīng)用限制液體輸入和等容血液稀釋后，供者術(shù)中各個時間點CVP和平均動脈壓顯著降低，術(shù)中異體血輸入量明顯減少，術(shù)后住院時間明顯縮短，而肝腎功能等各項指標(biāo)無明顯變化。但也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中出血量與CVP值沒有明顯的相關(guān)性［13，30］。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院在供者手術(shù)中均采用LCVP技術(shù)，不但明顯減少出血量，還為外科手術(shù)提供更好的術(shù)野條件。

肝本身調(diào)節(jié)血管張力的作用甚微，肝血流量的變化取決于體循環(huán)的動脈壓、門靜脈壓和肝靜脈壓。通過降低CVP可以降低下腔靜脈壓，從而降低肝靜脈和肝竇壓力，降低肝血管壁內(nèi)外壓力差和縮小血管半徑。由于肝靜脈壁內(nèi)外壓力差降低，同時也縮小了肝靜脈的半徑，根據(jù)泊肅葉定律，最終可使活體供肝切除術(shù)中橫斷肝實質(zhì)時出血量減少。另外，在手術(shù)過程中維持較低CVP可以使下腔靜脈及其分支靜脈塌陷，有助于更好地暴露術(shù)野，為外科醫(yī)生創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，節(jié)省手術(shù)時間，使出血量大為減少［12］。

3 LCVP技術(shù)在肝移植受者手術(shù)中的作用

3.1 減少術(shù)中出血量

Margus等［31］發(fā)現(xiàn)CVP和術(shù)前血紅蛋白、晚期肝臟疾病模型評分三者是術(shù)中出血量的獨立預(yù)測因子。雖然不同移植中心采用了不同的方法實施LCVP，但目前的文獻(xiàn)均支持LCVP技術(shù)能有效減少肝移植受者術(shù)中出血量［8-9，15-18］。Massicotte 等［9，15，32］在無肝前期通過限制液體輸入或(和)靜脈采血技術(shù)，使CVP較基礎(chǔ)值下降40%，結(jié)果術(shù)中紅細(xì)胞輸注量由原來的(2.8 ±3.5)單位下降到(0.4 ±0.8)單位，血漿輸注量由(4.1±4.1)單位下降到0單位;78.6%的患者術(shù)中未輸注紅細(xì)胞，超過50%的患者術(shù)中未輸注任何血制品。Schroeder等［16，33］的研究顯示LCVP技術(shù)可使術(shù)中血漿、紅細(xì)胞輸注量明顯減少。國內(nèi)不同移植中心的研究結(jié)果也一致認(rèn)為LCVP技術(shù)使肝移植受者失血量和輸血量明顯減少［8，17］。

普通肝切除手術(shù)中，LCVP技術(shù)通過降低CVP來減少肝靜脈壓力，從而降低肝竇內(nèi)壓力，最終使肝切除手術(shù)中橫斷肝實質(zhì)時出血量減少。肝移植受者手術(shù)不需要橫斷肝實質(zhì)，除了受者凝血功能障礙以外，終末期肝病患者全身血容量分布異常，門靜脈壓力升高和血流量的增加，側(cè)支循環(huán)開放，門體側(cè)支淤血在分離靜脈時出血。因此降低門靜脈壓力是LCVP技術(shù)減少肝移植受者術(shù)中出血量的主要途徑［8，15，23］。de Koch 等［23］在肝移植受者應(yīng)用可樂定后，CVP無明顯下降，而門靜脈壓力下降24%，術(shù)中輸血量和輸液量顯著減少、再灌注綜合征發(fā)生率明顯降低。Massicotte等［32］應(yīng)用LCVP技術(shù)使得術(shù)中出血量明顯降低，最近，他們研究了其可能機(jī)制，進(jìn)一步肯定門靜脈壓力降低在其中的意義［15］。

3.2 減少腔靜脈開放后循環(huán)超負(fù)荷

齊海智等［34］和 Nakata等［35］在豬肝移植中發(fā)現(xiàn)，無肝期維持LCVP，開放后胃腸道淤血和肺水腫程度更輕，移植肝恢復(fù)更好，術(shù)后存活時間更長。在肝移植術(shù)中無肝期采用限制輸液量，保持LCVP在3～5 mm Hg，輔以血管活性藥物，既保證患者組織血供，又盡可能避免下腔靜脈開放時循環(huán)超負(fù)荷。

3.3 對新肝功能的影響

在新肝期，由于門靜脈系統(tǒng)內(nèi)無瓣膜，兩端均為毛細(xì)血管，若靜脈壓力過高則影響移植肝血液回流;維持較低水平CVP有利于移植肝功能盡早恢復(fù)，尤其是活體肝移植。胡衍輝等［17］發(fā)現(xiàn)LCVP技術(shù)有助于減輕供肝的缺血再灌注損傷。新肝再灌注早期門靜脈高壓和過度門靜脈灌注影響新肝功能的恢復(fù)和肝細(xì)胞的再生。Konishi等［36］發(fā)現(xiàn)過高的門靜脈壓力與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。但Hori等［37］發(fā)現(xiàn)若門靜脈血流多者小肝的再生能力更好。肝移植后受者體循環(huán)狀態(tài)比門靜脈更重要，體循環(huán)血流動力學(xué)紊亂會影響內(nèi)臟循環(huán)，心排出量或循環(huán)血量的失衡導(dǎo)致門靜脈血流急劇下降，受者預(yù)后往往很差。因此，如何維護(hù)合適的新肝期CVP、門靜脈壓力和血流水平以促進(jìn)新肝功能更好恢復(fù)有待于進(jìn)一步研究。

4 實施LCVP技術(shù)時的注意事項

在肝移植供者和受者手術(shù)采用LCVP技術(shù)時，需要同時保持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)、防止組織器官低灌注、保護(hù)肝腎等重要臟器功能和防止空氣栓塞。

LCVP期間由于限制液體的入量，腎臟血液灌注相對減少，圍手術(shù)期腎功能是否會受到損害尚無定論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，LCVP技術(shù)對腎功能沒有不利影響，包括普通肝切除手術(shù)［4-7］、活體供肝切除［12-13，27-28，30］和肝移植受者手術(shù)［8-9］。Schroeder等［16，33］認(rèn)為LCVP技術(shù)應(yīng)用于肝移植值得進(jìn)一步商榷，其原因是術(shù)后腎功能衰竭的發(fā)生率會增加。這提醒我們應(yīng)用LCVP技術(shù)時需重視圍手術(shù)期腎功能保護(hù)。有學(xué)者提出，為更好保護(hù)腎功能，可使用硝酸甘油、多巴胺和術(shù)者頭低傾斜位:硝酸甘油雖然有降低血壓的可能，因能產(chǎn)生一氧化氮，后者能增加微循環(huán)血流，僅用于感染性休克的搶救治療;小劑量的多巴胺(3 μg·kg-1·min-1)能有效擴(kuò)張腎血管而不導(dǎo)致明顯的血流動力學(xué)變化。一些學(xué)者認(rèn)為，在供肝分離和切除時應(yīng)嚴(yán)格限制液體輸入，而供肝切除后可予以充分補(bǔ)充累積液體缺失量。

理論上降低CVP會使肝切除術(shù)中空氣栓塞的可能性增加，然而是否發(fā)生空氣栓塞取決于手術(shù)切除方式、血管阻斷和開放方法［25］。Ayanoglu 等［12］報道112例活體供肝切除中有1例在右肝切除時發(fā)生空氣栓塞，呼氣末二氧化碳和氧飽和度快速急劇下降伴有輕度高血壓，通過改變體位和右心房吸出氣體馬上得到糾正，未發(fā)生嚴(yán)重后果。在麻醉管理中，LCVP期間不建議采用一氧化二氮，同時加強(qiáng)對CVP和呼氣末二氧化碳?xì)怏w監(jiān)測，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)密切配合。另外，施行LCVP技術(shù)時，需要防范術(shù)中緊急大量出血，提前做好準(zhǔn)備工作，靜脈通路包括頸內(nèi)靜脈通路不少于4個，準(zhǔn)備輸血輸液加壓設(shè)備和溫血儀以具備快速擴(kuò)容條件，便于在突發(fā)大出血情況下能及時有效維持有效血容量。

總之，在肝移植供者和受者手術(shù)中應(yīng)用LCVP技術(shù)可有效減少出血和輸血量，改善供者和受者預(yù)后。但是由于CVP監(jiān)測本身影響因素較多如應(yīng)用血管活性藥物、機(jī)械通氣等，因此，臨床應(yīng)用強(qiáng)調(diào)連續(xù)、動態(tài)CVP監(jiān)測十分必要。

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