劉延星 李雁凌 鄭建東 (河北辛集市第一醫(yī)院 052360)

Pilon骨折指涉及負重關(guān)節(jié)面的脛骨遠端1/3骨折，又稱為脛骨穹隆部骨折，常合并腓骨骨折[1]，因其本身為干骺端的嚴(yán)重粉碎性骨折，使踝關(guān)節(jié)特別是脛骨關(guān)節(jié)面產(chǎn)生不同程度的破壞，且脛骨遠端血供差，軟組織覆蓋少，缺乏良好的保護，因此一直被認為是臨床上較難治療的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。我院自2001年4月至2007年12月間共收治Pilon骨折56例，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 56例中，男41例，女15例；年齡21～68歲，平均37歲。致傷原因：高處墜落傷26例(46.4%)，車禍傷18例(32.1%)，重物砸傷7例(12.5%)，摔傷5例(8.9%)。開放性骨折11例(19.6%)，閉合性骨折45例(80.4%)。受傷至治療時間2h至14d，平均7d。按Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型：劈裂骨折無明顯關(guān)節(jié)內(nèi)移位;Ⅱ型：關(guān)節(jié)面嚴(yán)重骨折移位但無粉碎；Ⅲ型：脛骨遠端壓縮和粉碎性骨折。本組中Ⅰ型14例(25.0%)，Ⅱ型28例(50.0%)，Ⅲ型14例(25.0%)。

1.2 治療方法 11例開放性骨折均給予急診清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定；45例閉合性骨折在傷后12h內(nèi)行急診手術(shù)21例(46.7%,21/45)，余24例(53.3%,24/45)因受傷時間超過12h且局部腫脹明顯伴張力性水皰，先給予跟骨牽引，待腫脹消退、軟組織條件改善后于5～14d完成手術(shù)。對合并腓骨骨折者，先取后外側(cè)切口復(fù)位腓骨骨折，用重建板、1／3管形鋼板或腓骨遠端解剖板固定，以恢復(fù)腓骨長度，再行前內(nèi)側(cè)切口顯露脛骨，暴露脛骨遠端關(guān)節(jié)面，注意切口距離腓側(cè)切口7cm以上，以保證脛骨前緣皮膚血運，將嵌壓、塌陷的關(guān)節(jié)面整體撬撥下復(fù)位，克氏針臨時固定，C臂透視復(fù)位滿意，用自體髂骨或人工骨填充骨缺損，選用三葉草鋼板、重建鋼板、解剖鋼板或鎖定加壓鋼板固定，關(guān)節(jié)面碎裂的較小骨碎片無法固定可取出棄用，內(nèi)固定效果不確切者石膏固定4～6周。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用20%甘露醇或七葉皂甙鈉藥物等消腫，足量有效抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24～48小時拔除引流管，根據(jù)軟組織條件行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后早期4例(7.1%)發(fā)生皮膚軟組織感染、壞死，其中2例表淺感染經(jīng)擴創(chuàng)及加強換藥后創(chuàng)面二期愈合，2例皮膚壞死經(jīng)清除壞死組織后皮膚缺損，予轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。骨髓炎1例(1.8%)，為開放性骨折，給予取出內(nèi)固定后改用外支架固定而愈。

1.5 手術(shù)療效及隨訪 本組56例均獲隨訪，最短8個月，最長4年，平均16個月。踝關(guān)節(jié)功能評定參考Mazur標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：大于92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如，本組35例(62.5%)；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度可達正常的3/4，本組14例(25.0%)；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，本組5例(8.9%)；差：小于65分，行走或靜息時疼痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹，本組2例(3.6%)；優(yōu)良率87.5%。

2 討論

2.1 損傷特點 脛骨Pilon骨折常發(fā)生于車禍、高處墜落傷、工傷及絆倒扭傷等暴力下，占脛骨骨折總數(shù)的7%～10%[1]，此類骨折實際包含脛腓骨骨折和踝關(guān)節(jié)骨折，涉及脛骨遠端關(guān)節(jié)承重面、干骺端、關(guān)節(jié)軟骨等。諸多因素如軟組織損傷程度、骨折粉碎移位情況、骨缺損骨密度等直接影響骨折的治療效果[2]。

2.2 手術(shù)時機 開放性骨折原則上一次性清創(chuàng)固定；閉合性骨折應(yīng)根據(jù)軟組織損傷情況來決定手術(shù)時機，正確判斷和處理軟組織損傷對Pilon骨折的治療尤為重要，在此基礎(chǔ)上能急診手術(shù)的則盡量早期手術(shù)。早期手術(shù)不僅可以增加骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性，減少骨缺損的程度，骨折早期復(fù)位還可以減少骨塊間的滲血，減輕肢體腫脹程度，防止水皰形成和感染的發(fā)生，若患者傷后時間超過12小時，局部軟組織腫脹呈進行性加重，有明顯張力性水皰及軟組織挫傷嚴(yán)重，則應(yīng)延期手術(shù)。

2.3 骨折的處理 手術(shù)按照AO推薦的4個典型步驟進行治療：腓骨長度的恢復(fù)，脛骨關(guān)節(jié)面的重建，復(fù)位后遺留的骨缺損植骨，脛骨支持固定。筆者認為應(yīng)注意：腓骨的準(zhǔn)確復(fù)位與固定不僅有助于脛骨復(fù)位，還可以作為脛骨長度恢復(fù)的參照物，同時也增加了脛骨復(fù)位后的穩(wěn)定性。外踝是踝穴的組成部分，復(fù)位時應(yīng)注意有10～20°的外翻角，確保踝穴的正常寬度。術(shù)中應(yīng)盡可能恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的平整，對于塌陷的關(guān)節(jié)面應(yīng)用骨鑿撬起，關(guān)節(jié)面游離的小骨塊應(yīng)予切除，復(fù)位后遺留的骨缺損應(yīng)用自體骨或人工骨填充植骨，這樣既可增加骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，又可促進骨折愈合。

2.4 并發(fā)癥防治 Pilon骨折并發(fā)癥可分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，早期并發(fā)癥主要有傷口裂開、皮膚壞死、表皮和深部感染，其發(fā)生與手術(shù)切口的位置、手術(shù)時機的選擇、手術(shù)熟練程度有關(guān)。筆者體會，腓側(cè)切口與前內(nèi)側(cè)切口的距離必須大于7cm，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，剝離時應(yīng)避免使用電刀，且做骨膜下剝離，皮膚切口張力高宜做減張縫合，對局部皮膚壞死宜早期切除，盡早行皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。晚期并發(fā)癥主要是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨不愈合或延遲愈合，這可能與骨折粉碎程度、軟組織損傷情況及是否早期功能鍛煉有關(guān)。我們提倡不負重早期鍛煉，10～12周X線片示骨痂形成時適度下負重，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上，筆者認為臨床遇Pilon骨折病例應(yīng)早期診斷、正確處理，根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度及時有效地進行恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，獲得關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，恢復(fù)下肢力學(xué)軸線，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，達到骨折愈合，有效避免并發(fā)癥。

[1]曾炳芳，張長青.2004創(chuàng)傷骨科新進展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：777.

[2]張建國，林楓松，尹雙波，等.脛骨Pilon骨折手術(shù)治療的相關(guān)因素分析[J].中華骨科雜志，2004，24（1）：44.