張希彥 左 偉 藺 攀 (河南安陽市第三人民醫(yī)院 455001)

1997年后路椎間盤鏡手術系統(tǒng)(MED)首次面世，其最大優(yōu)點在于能夠直視神經(jīng)根及椎間盤病變，亦可進行骨性減壓。2000年3月至2002年10月我院應用美國樞法?！さv公司生產(chǎn)的后路椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥，效果良好，報道如下：

1 資料與方法

1.1 手術適應證 有腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)保守治療6周至3個月無效者。保守治療無效標準：疼痛未緩解，直腿抬高試驗陽性無改善或神經(jīng)癥狀繼續(xù)加重；腰椎間盤突出癥首次劇烈發(fā)作，以下肢癥狀明顯，患者因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖屈膝側臥位，甚至跪位;出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌力減退或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀；中年患者，病史較長或病史雖不典型，經(jīng)脊髓造影、硬膜外造影、CT、MRI檢查示椎間盤退變或較大突出，對保守治療有效，但癥狀反復發(fā)作且疼痛較重，影響正常生活和工作。

1.2 手術禁忌證 腰椎間盤突出癥對生活和工作影響不明顯者；腰椎間盤突出癥首次或多次發(fā)作，未經(jīng)保守治療者；腰椎間盤突出兼有較廣泛的纖維織炎、風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊椎炎、廣泛的骨質增生或疏松等疾病者；臨床疑為腰椎間盤突出癥，但影像學檢查未見特殊征象者。

1.3 一般資料 112例術前均經(jīng)體格檢查、X線攝片、CT或MRI檢查明確診斷。其中男77例，女35例；年齡最小18歲，最大68歲，平均36歲；病程7個月至10年。椎間盤突出部位：L4～555例(49.1%)，L5至S136例(32.1%)，二者同時存在21例(18.8%)；合并神經(jīng)通道狹窄24例(21.4%)。

1.4 手術方法 在硬膜外麻醉下進行，取俯臥位，腹部懸空，將定位針插至病變椎板部位，經(jīng)C型臂X線機正側位透視術中定位，在病變對應部位縱向切開長1.5cm切口，深達筋膜。該切口可向左右牽拉，分別減壓兩側椎板，依次沿定位針插入擴張管，最后放入工作套管。用髓核鉗清除椎板上方軟組織，用電凝止血，以免影響術野。固定工作套管，用刮匙在椎板下緣分離，將黃韌帶分開，用槍式咬骨鉗咬去椎板及黃韌帶，顯示神經(jīng)根及硬膜囊。用神經(jīng)拉鉤拉開硬膜和神經(jīng)根，探查椎間盤，如有突出切開后縱韌帶和纖維環(huán)，用髓核鉗摘出突出的髓核。術后放置橡膠管，負壓引流24h拔出。

1.5 療效標準 按Nakai標準：癥狀體征完全消失，恢復原工作為優(yōu)；癥狀體征基本消失，勞累后偶有腰痛下肢酸脹感，恢復原工作為良；癥狀體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕正常工作和活動為可；癥狀體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活為差。

2 結果

本組病例術中出血10～20ml，手術歷時45～60min。住院時間最長35d，最短5d，平均8d。術后并發(fā)癥：出現(xiàn)健肢痛3例，其中2例明確診斷為腰骶筋膜脂肪疝;椎間隙感染、馬尾神經(jīng)損傷各2例;癥狀復發(fā)5例，其中2例伴骨質增生或骨質疏松，3例伴腰肌勞損。112例隨訪8～9年，獲得回訪97例(86.6%)，其中術后第2年因車禍損傷胸椎致截癱1例，死于肝癌1例；失訪15例(13.4%)。最終有效隨訪(術后隨訪5年以上)95例(84.8%)。療效：優(yōu)74例(77.9%)，良 14例(14.7%)，可 5例(5.3%)，差 2例(2.1%，其中椎間隙感染1例于術后4個月再次手術，1例術后第3年因腰骶筋膜脂肪疝再次手術);總優(yōu)良率達92.6%(88/95)。

3 討論

后路椎間盤鏡手術對腰椎“后柱”的穩(wěn)定性破壞輕微，準確的定位可簡化手術操作，縮短手術時間，減少手術的創(chuàng)傷。一般術后24h即可拔出引流管，并指導患者行腰背肌鍛煉。何時下床活動還沒有一個標準[1]。通過臨床觀察，術后3d可戴鋼板腰圍下地適當活動，1周內(nèi)限制活動。本組112例中，除2例椎間隙感染住院超過4周外，余患者7d拆線后出院，出院后2周恢復日常工作，1個月后活動自如。早期并發(fā)癥椎間隙感染2例，1例經(jīng)保守治療1個月治愈，1例于術后4個月再次手術治愈，術后仍遺留腰腿痛。本組2例馬尾神經(jīng)損傷，由術中損傷硬膜，吸引器吸引馬尾神經(jīng)引起，癥狀較輕，出現(xiàn)會陰部麻木、尿頻、排尿困難2周余好轉，3個月后癥狀消失。本組3例術后出現(xiàn)健肢痛癥狀，均于術后2～3年診斷明確，其中2例為腰骶筋膜脂肪疝，引流管出皮處瘢痕在腰骶筋膜脂肪疝周圍，不排除在下引流管時戳破腰骶筋膜引起，也不排除術前漏診，癥狀較輕的1例未做特殊處理至今時有不適，1例在明確診斷后行手術修復治愈；另1例既往有健肢痛病史，至今仍略有不適。癥狀復發(fā)5例，于術后3個月至1年癥狀好轉，但至今仍遺留輕度腰痛或下肢不適。從手術前后臨床資料分析看，患者均有不同程度的骨質增生或腰肌勞損，手術適應證選擇不當，神經(jīng)通道松解不徹底，總體來說是早期手術適應證選擇過寬[2]。據(jù)統(tǒng)計，第1次發(fā)作后90%的患者癥狀能緩解；第2次發(fā)作時，仍有90%的患者癥狀能緩解，癥狀緩解者中50%會再次發(fā)作，此時應考慮手術;當?shù)?次發(fā)作時，癥狀雖能緩解，但幾乎所有患者會復發(fā)，此時應建議手術治療

[3]。從患者的療效觀察看，術前癥狀持續(xù)時間長，術后改善率低[4]。本組療效差的2例，考慮與反復保守治療致神經(jīng)周圍粘連較重或神經(jīng)根受壓變性有關。

后路椎間盤鏡手術也有一些局限性和自身缺陷，對于極外型腰椎間盤突出癥和椎間盤鈣化者，受視野的限制和器械的不完善而難以操作。此外，因術野受限一旦發(fā)生硬膜破裂需要修補或粘連嚴重分離困難者均需中轉開放手術。后路椎間盤鏡雖然優(yōu)勢突出，創(chuàng)傷小，粘連不明顯，術后如需二次手術，難度較開窗減壓術小，但仍需嚴格把握手術適應證，筆者認為：①手術適應證的確定取決于術者技術操作的熟練程度和個人經(jīng)驗;②開始應用時最好選擇癥狀典型、體征明確、影像學檢查支持的單純性腰椎間盤突出癥，偏中央型的較好操作;③當技術成熟后再開展腰椎管狹窄癥、中央型腰椎間盤突出癥或有椎間盤鈣化的病例;④對于高齡、腰腿痛時間長，但神經(jīng)受壓體征不明確者術后療效不佳，而對于曾行腰椎手術、接受過溶核治療、伴有腰椎滑脫或多次做過椎管內(nèi)封閉硬膜粘連嚴重者應視為禁忌證；⑤對于合并骨質增生或骨質疏松者，手術并不能改善癥狀，因此手術選擇時要慎重[5]。

王建等應用椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)良率為94%[6]，祁全等總結優(yōu)良率為90.1%[5]。本組優(yōu)良率達92.6%，預后不佳者多為早期手術病例，不排除與適應證的選擇和術者的熟練程度有關。

綜上，后路椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，不廣泛剝離椎旁肌肉，軟組織損傷小，操作安全，患者術后恢復快，中期療效不錯。

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[2]左偉，張希彥，藺攀.后中路椎間盤鏡治療椎間盤突出癥術后常見并發(fā)癥［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2002，17（1）：50-51.

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[4]呂宏樂，劉全喜，辛陸軍，等.顯微內(nèi)窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的回顧［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14（6）：358-360.

[5]祁全，畢鄭鋼，趙承斌，等.顯微腰間盤切除術與椎間盤鏡治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥對比體會［J］.中國矯形外科雜志，2006，14（5）：328-330.

[6]王建，周躍，張峽，等.顯微內(nèi)鏡椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19（1）：42.