李玉玲,李春平

糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎病最常見(jiàn)的原因之一。越來(lái)越多的終末期糖尿病腎病患者接受了腎臟替代治療,而持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)已成為終末期糖尿病腎病一種有效的治療手段。隨著透析連接系統(tǒng)的改進(jìn),腹透相關(guān)的腹膜炎發(fā)生率已經(jīng)明顯下降,但是終末期糖尿病腎病CAPD的腹膜炎發(fā)生率仍為23.53%[1],而腹膜炎是導(dǎo)致退出腹透治療的一種主要原因[2]。2005年1月-2009年2月我科共收治CAPD并發(fā)腹膜炎的糖尿病腎病患者17例,對(duì)發(fā)生的原因進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的措施,以減少腹膜炎的發(fā)生。起感染2例;自認(rèn)為夏天透析液不用加熱感染1例;隧道口及出口處皮膚感染1例。細(xì)菌培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌10例,革蘭陰性球菌5例,真菌2例。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組因腎功能衰竭接受CAPD而感染腹膜炎的糖尿病腎病患者17例,其中男性13例,女性4例,年齡46～74歲,平均年齡62歲;透析時(shí)間10～43個(gè)月;文化程度:初中12例,高中 5例,均為家庭透析。所有患者都采用百特公司生產(chǎn)“Y”型管路及腹膜透析液。

1.2 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1987年全國(guó)血液凈化會(huì)議提出CAPD并發(fā)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷:①有腹膜炎癥狀和體征;②腹膜透析液混濁,白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×109/L,中性粒細(xì)胞＞0.50;③細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[3]。符合上述3條中2條即可確診,其中有任何1條者為可疑。

2 結(jié)果

家庭腹膜透析發(fā)生腹膜炎17例,其中3例共發(fā)生7次腹膜炎。因操作不規(guī)范引起感染9例;20 cm延長(zhǎng)管接頭脫落或折裂未經(jīng)正確處理發(fā)生感染2例;食用不潔或過(guò)冷食物引起腹瀉2例;懷抱寵物引

3 原因分析及對(duì)策

3.1 加強(qiáng)無(wú)菌觀念及操作流程的再培訓(xùn) 糖尿病患者由于細(xì)胞及體液免疫功能降低,常合并有微循環(huán)、神經(jīng)及代謝功能障礙,患者易于合并感染[4]。開(kāi)放性創(chuàng)口的腹部更是易感部位,任何預(yù)防感染的措施都不能替代無(wú)菌技術(shù)。

3.1.1 強(qiáng)調(diào)無(wú)菌觀念的重要性和規(guī)范操作流程組織患者再次觀看學(xué)習(xí)腹膜透析操作光盤,發(fā)放操作流程手冊(cè),要求每次進(jìn)行透析時(shí)必須遵循正確的操作步驟,嚴(yán)格執(zhí)行“六步洗手法”,帶口罩要遮口鼻,碘伏帽不得重復(fù)使用,20 cm延長(zhǎng)管接頭6個(gè)月必須更換。本組9例患者都因透析年限過(guò)長(zhǎng)、無(wú)菌觀念淡薄、操作不規(guī)范引起感染。

3.1.2 患者家屬的操作培訓(xùn) 由于糖尿病患者都伴有不同程度的視網(wǎng)膜和周圍神經(jīng)病變,對(duì)那些視物不清、年齡偏大、手眼協(xié)調(diào)能力差者必須由其家屬進(jìn)行操作。對(duì)其家屬進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn),護(hù)士示教,家屬練習(xí),有問(wèn)題及時(shí)解決,具體指導(dǎo)并進(jìn)行點(diǎn)評(píng),使其家屬熟練掌握操作流程,嚴(yán)格無(wú)菌操作,減少人為感染因素。

3.2 家居環(huán)境的要求 因?qū)櫸锷砩嫌屑纳x,容易引發(fā)傳染病,并通過(guò)腹膜透析管路造成腹腔感染,所以家中嚴(yán)禁飼養(yǎng)寵物,更不可抱玩寵物。本組2例患者因懷抱寵物引起腹腔感染,經(jīng)抗感染治療后出院。應(yīng)設(shè)專用房間,空氣流通,溫濕度適宜,每日用消毒液擦洗桌椅、地面,透析前進(jìn)行紫外線空氣消毒并進(jìn)行通風(fēng)換氣,操作時(shí)關(guān)閉門窗,減少污染。

3.3 腹透液的管理 使用前檢查外包裝,一旦破損說(shuō)明腹透液已污染,絕對(duì)不能使用。透析液一定要加溫(37℃左右),不可過(guò)高或過(guò)低,更不可不加溫。溫度太高可造成腹腔臟器損傷,引起腹膜充血,蛋白漏出增多;溫度太低可引起腹膜血管收縮,降低透析效果,并引起寒戰(zhàn)、腸痙攣、腹痛等癥狀。本組1例患者因夏季天氣炎熱,腹透液未加溫灌入,結(jié)果出現(xiàn)了腹痛、腹瀉癥狀,住院治療。

3.4 導(dǎo)管的護(hù)理 患者在進(jìn)行操作及活動(dòng)時(shí)注意透析管的固定和保護(hù),避免過(guò)度牽拉和扭曲,操作完畢后及時(shí)將管路放入專用腰帶中。本組2例患者因睡覺(jué)翻身將20 cm延長(zhǎng)管接頭牽拉脫出,未及時(shí)處理,造成感染。告知患者及其家屬當(dāng)發(fā)生20 cm延長(zhǎng)管接頭脫落或折裂現(xiàn)象,切勿用手直接觸摸透析管口,應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格消毒后再更換延長(zhǎng)管,減少感染機(jī)會(huì)。同時(shí),教會(huì)患者和其家屬每周檢查導(dǎo)管出口處周圍皮膚,有異常及時(shí)就醫(yī)。

3.5 飲食指導(dǎo) 尿毒癥患者腸壁可發(fā)生病理改變,免疫力低下,腹腔局部防御功能減退,腸道感染時(shí)細(xì)菌可通過(guò)腸壁或淋巴途徑進(jìn)入腹腔,導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生[5]。本組2例患者因攝入海鮮或冰箱內(nèi)酸奶后引起腹瀉,出現(xiàn)腹膜炎癥狀,經(jīng)治療后痊愈。囑患者一定要注意飲食衛(wèi)生和飲食結(jié)構(gòu),多食用新鮮食物,避免生、冷、辛、辣刺激性食物,以免出現(xiàn)腹瀉癥狀。

糖尿病腎病患者居家腹膜透析腹膜炎的發(fā)生多與患者或其家屬無(wú)菌觀念淡薄、操作不規(guī)范、居室環(huán)境不合格、腹腔感染及導(dǎo)管污染等有關(guān)。護(hù)理人員加強(qiáng)患者或其家屬的管理及再培訓(xùn)、導(dǎo)管及出口處護(hù)理、飲食管理及腹膜炎的觀察與護(hù)理,可減少腹膜炎的發(fā)生率,提高腹膜透析的治療效果,提高患者的生活質(zhì)量。

[1]趙金文,陳連華,紀(jì)曉娟,等.血液透析及腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的臨床觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(29):6974-6976.

[2]蔡秀珍,謝風(fēng)蘭,梁碧寧,等.40例持續(xù)不臥床腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的原因分析與對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(23):2176-2177.

[3]劉伏友,彭佑銘.腹膜透析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:423.

[4]化秋菊.糖尿病腎病患者腹膜透析置管術(shù)后護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊(cè),2007,20(8):762-763.

[5]劉春梅.老年人居家腹膜透析并發(fā)腹膜炎的原因及對(duì)策[J].家庭護(hù)士,2008,6(4B):956-957.