趙美娜,宋 陽,黃 瑾,胡明鑫

術后精神障礙是指手術后幾天內(nèi)發(fā)生的,在意識、認知、記憶、定向力以及睡眠等方面的紊亂,是一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征,通常又稱為術后認知障礙、術后譫妄等[1]。常發(fā)生于老年人,一般出現(xiàn)在術后2～3 d,夜間易發(fā)現(xiàn),有晨輕夜重,病程一般不超過7 d,表現(xiàn)為譫妄、錯亂、錯覺、幻覺、幻聽、恐懼及妄想等,經(jīng)治療可以恢復。對發(fā)生該現(xiàn)象的病理及理論尚未明確,但臨床上越來越多見,也越來越受重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年患者32例,年齡70～90歲,平均年齡77.6歲,合并有冠心病、糖尿病、腦梗死及高血壓等,分別由于膽囊炎、膽結石和腹股溝疝等行擇期手術治療。術前按常規(guī)檢查,符合手術指征,生活自理、無精神類疾病和癥狀,無明確老年癡呆診斷。順利按期正常手術。

1.2 臨床表現(xiàn) 32例均在術后1～2 d表現(xiàn)為不同程度的躁動、譫語,答不切題,幻視、幻聽、幻覺,不認識身邊人等;其中6例不能平臥,躁動,要自己行走外出,尤其在夜間明顯,白天時有好轉,但維持時間短。給予積極處置后,7～8 d逐漸緩解,恢復后患者不能回憶。

1.3 治療方法 其中10例給予地西泮或咪噠唑侖治療,一般采用微量泵緩慢注入;另有10例給予二磷酸鈉果糖、胞磷膽堿注射液靜脈點滴;其余12例患者未做特殊處置,給予常規(guī)吸氧,及時補充電解質(zhì)和營養(yǎng)等常規(guī)治療。32例經(jīng)積極治療后均恢復良好。

2 觀察與護理

2.1 嚴密觀察病情 患者均為老年人,術后及時配帶心電監(jiān)護儀及飽和度儀,密切監(jiān)測生命體征變化。各班護士按時巡視,主動和患者交流,以此觀察患者的思維、意識狀況以及恢復時間,同時做好各種護理記錄。由于治療使用鎮(zhèn)靜類藥物,更要密切觀察意識、呼吸情況。32例老年患者術后生命體征均平穩(wěn);8例術后低熱,均為術后吸收熱,及時對癥處理后恢復正常。

2.2 安全護理 患者術后均發(fā)生不同程度的躁動、譫妄等表現(xiàn),均給予適當約束,加床擋,以患者不傷害自己為宜,但不能過度捆綁,以免發(fā)生意外損傷。要求有專人看護,防止跌倒、摔傷。由于患者意識障礙,一般講不清道理,患者也不接受,所以盡可能隨其活動,專人陪同。在進餐、飲水時注意不要太快,防止嗆咳;對有靜脈輸液的患者,選擇避開活動關節(jié)的部位,盡可能固定牢固,防止躁動時針頭脫出。

2.3 舒適的環(huán)境 術后患者盡可能減少會客,保持病室安靜,減少強光刺激,開關門、講話要輕,減少外界不良刺激,以免引起患者的過激反應。保持適宜的溫度、濕度,活動時注意及時增減衣物,防止受涼感冒。

2.4 疼痛的管理 術后疼痛及時給予有效的鎮(zhèn)痛,可以幫助患者使其疼痛得到控制,增進臨床效果,減少患者焦慮,提高患者滿意度。因此,及時根據(jù)患者的情況給予有效的止痛,減少對患者的刺激,可增加患者舒適感。

2.5 做好患者家屬的配合與管理 術前對患者家屬做好解釋工作,解釋術后意識改變會恢復,只是暫時不認識家人、不要太驚慌,取得患者家屬的理解和配合、支持,盡可能安撫患者,使患者盡早渡過反應期。32例患者家屬非常理解和配合,均未發(fā)生意外,按期恢復良好。

3 討論

據(jù)報道老年患者術后精神障礙的發(fā)生率為14%～15%[2],國外Parikh等[3]報道老年術后發(fā)生率10%～15%,但發(fā)生原理目前尚不清楚,多與高齡、心腦精神疾病、藥物、營養(yǎng)不良、心理、高血壓及糖尿病等基礎病有關。易感因素包括腦損害、創(chuàng)傷、營養(yǎng)缺乏、焦慮及抑郁等;促發(fā)因素包括抗膽堿能藥物、腦供氧下降、心血管病、體外循環(huán)、感染、代謝障礙、酒精、弱安定藥戒除、刺激過強及睡眠障礙等[4]。也有報道認為老年患者使用巴比妥類和東莨菪堿藥物能促使急性意識障礙的發(fā)生;同時,某些麻醉藥可以抑制心血管系統(tǒng),間接造成對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響[5]。老年人腦血流量減少,葡萄糖代謝功能降低,對缺氧敏感及藥物代謝能力降低,引起腦細胞水腫,是術后精神障礙的病理基礎[6]。

總之,隨著社會的老齡化,醫(yī)學技術的不斷進步,老年人的擇期手術越來越多,建議在術前予以積極治療原發(fā)病。由于術后精神障礙的原理不明,主要以預防為主,是可逆的,經(jīng)過治療可以恢復,但為了防止發(fā)生其他并發(fā)癥,在臨床上要嚴密注意觀察、積極治療,且給予足夠的重視。

[1]周靜,周蘇明.老年人手術后精神障礙臨床分析[J].實用老年醫(yī)學,2006,20(1):46-48.

[2]王新德.老年神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:204-210.

[3]Parikh SS,Chung F.Postoperative delirium in the elderly[J].Anesth Analg,1995,80(6):1223-1232.

[4]徐建青.老年病人術后譫妄[J].國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊,1996,17(2):109-111.

[5]張素品,于泳浩,晉肇慧.老年人術后認知功能障礙[J].國外醫(yī)學老年醫(yī)學分冊,2007,28(2):76-80.

[6]張樹梅.老年患者術后精神障礙的原因和處理[J].交通醫(yī)學,2009,23(4):414,417.