楊蕊，赫鑫，董曉娜

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院心外科，沈陽 110001）

急性腎功能衰竭在冠狀動脈旁路移植術(shù)后的發(fā)生率約為2%～15%，死亡率高達(dá)40%以上［1］，是一種嚴(yán)重威脅患者生命的術(shù)后并發(fā)癥。通過床旁連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）治療能夠顯著改善此類患者的生存率。本文總結(jié)了我院2005年4月至2009年7月期間12例冠狀動脈旁路移植術(shù)后出現(xiàn)急性腎功不全行CVVHDF患者的護(hù)理特點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例患者中男性7例，女性5例，年齡52～74歲，平均62歲，病程5個月～11年。冠狀動脈2支病變者2例，3支病變者10例。左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）30%～65%。所有患者術(shù)前血肌酐均在正常范圍內(nèi)，術(shù)前心功能分級Ⅲ級9例，Ⅳ級3例。治療時術(shù)后首次透析時間為術(shù)后19～95 h，行透析時患者的肌酐為300～654μmol/L，CVVHDF每次持續(xù)時間為8～45 h，透析時血鉀最高升至6.5 mmol/L，均出現(xiàn)少尿、利尿劑抵抗伴容量過負(fù)荷、高鉀血癥及嚴(yán)重的代謝性酸中毒。

1.2 方法

采用PRISMA（Hospal）床旁血液透析治療。利用心臟手術(shù)時留置的頸靜脈雙腔靜脈置管或股靜脈雙腔靜脈置管與血液濾器連接，血流量為100～150 ml/h，置換液為2 000 ml/h，透析液為2 000 ml/h，超濾液為300～400 ml/h，透析液采用碳酸氫鹽透析液（B液），置換液采用等滲鹽水3 000 ml+5%葡萄糖1 000 ml+10%葡萄糖酸鈣10 ml+50%硫酸鎂1.6 ml，裝入輸液袋中（A液），與B液用同一通道同步輸入，但B液不加入A液，以免鈣離子沉淀。采用低分子肝素鈣抗凝，首次3 800 U從動脈端輸入體內(nèi)，4 h后追加1 900 U，每2 h測活化凝血時間（activated clotting time，ACT），參考 ACT、超濾率、靜脈壓、跨膜壓的變化調(diào)整肝素用量，一般控制ACT值在140～180 s（150%）以上。對于有應(yīng)激性潰瘍及嚴(yán)重出血傾向的患者采用無肝素法。

2 結(jié)果

12例患者中有1例72歲男性患者死于多臟器功能衰竭，2例分別經(jīng)過了3次及5次的CVVHDF后因經(jīng)濟原因放棄治療。其余9例患者透析期間血壓心率平穩(wěn)。水腫嚴(yán)重患者經(jīng)超濾后呼吸困難明顯改善。透析后第1日血肌酐由（502.0±65.5）μmol/L 降至（220.0±84.3）μmol/L，透析后第 2日降至（187.0±76.2）μmol/L，血鉀濃度由（5.2±1.0）mmol/L 降至（4.3±0.5）mmol/L，第2日降至（3.9±0.2）mmol/L。其中有1例患者尿量恢復(fù)后中斷透析再次出現(xiàn)少尿，腎功能再次惡化，重新開始透析好轉(zhuǎn)后改為內(nèi)科規(guī)律透析治療，8例患者腎功能恢復(fù)到術(shù)前水平出院后尿量恢復(fù)，未再透析治療。術(shù)后隨訪（36.90±29.06）個月，心絞痛癥狀均消失，生活質(zhì)量明顯提高。

3 討論

急性腎功能不全在冠脈搭橋術(shù)后的發(fā)生率雖然不高，但會嚴(yán)重影響到這類患者的預(yù)后，死亡率很高［2］。由于心臟術(shù)后需要呼吸機輔助呼吸，加上合并腎功能不全，所以此類患者能量消耗較大，CVVHDF可穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，為靜脈輸液治療提供保障。因此對于冠狀動脈旁路移植術(shù)后出現(xiàn)的急性腎功能衰竭應(yīng)提倡早期應(yīng)用，以期改善其不良預(yù)后。在這一新領(lǐng)域中，護(hù)理工作占其內(nèi)容的大部分，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：

（1）必須經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)后的護(hù)理人員專人操作管理，熟練掌握CVVHDF機器的操作使用，及時處理機器報警情況，更換治療方式及置換液時操作熟練迅速，避免血泵反復(fù)停轉(zhuǎn)或由于操作失敗致使空氣進(jìn)入管路及濾器，導(dǎo)致凝血的發(fā)生。嚴(yán)密觀察并記錄CVVHDF機器的各種監(jiān)測數(shù)值，保證治療順利進(jìn)行。

（2）嚴(yán)密監(jiān)測出入量：在CVVHDF過程中均勻地濾出過剩液體是CVVHDF順利進(jìn)行的關(guān)鍵。若超濾量過快，血容量在短時間內(nèi)減少會導(dǎo)致低血壓，不利于腎功能的恢復(fù)。反之，如輸液量過多可誘發(fā)心力衰竭。另外大量低于體溫的置換液輸入，使處于休克狀態(tài)的患者微循環(huán)障礙加重，故置換液必須加溫，可將準(zhǔn)備好的置換液放入熱水中浸泡數(shù)分鐘。對高熱患者，置換液不必加溫，可起到降溫的作用。

（3）心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)：行床旁血濾的患者，較其他患者其生命體征更容易出現(xiàn)變化，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓以及血生化、心肌酶譜指標(biāo)。連續(xù)監(jiān)測心電圖，通過ST段、T波的變化監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)心肌缺血。對煩躁者可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，防止雙腔深靜脈導(dǎo)管位置移動導(dǎo)致動脈端血流量不足。

（4）密切監(jiān)測腎功能：記錄尿量（應(yīng)>30 ml/h）；定時測中心靜脈壓，保持在0.6～1.2 kPa內(nèi)，防止低容量性低心排，并觀察外周循環(huán)情況［3］。一旦出現(xiàn)少尿、利尿劑抵抗伴容量過負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重的代謝性酸中毒，應(yīng)及時采取CVVHDF治療［4］。行CVVHDF過程中應(yīng)隨時監(jiān)測腎功能以及血離子，觀察肌酐及血鉀的變化，以隨時調(diào)整透析液以及透析參數(shù)。

［1］Luckraz H，Gravenor MB，George R，et al.Long and short-term outcomes in patients requiring continuous renal replacement therapy postcardiopulmonarybypass［J］.Eur JCardiothorac Surg，2005，27（5）：906-909.

［2］Sladoje-Martinovic B，Orlic L，Zupan Z，et al.Acute renal failure in patientsundergoingcardiac surgery［J］.Acta Med Croatica，2004，58（5）：417-420.

［3］徐激斌，張寶仁，郝家華，等.腎功能不全心臟病患者圍術(shù)期處理［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，24（8）：924-925.

［4］喻磊，潘曉雪，谷天祥，等.日間連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過治療心臟術(shù)后腎功能不全［J］.中國血液凈化，2008，7（7）：354-356.