盧 野 王 偉 徐殿祥 劉 鵬 盧 浩 李德澤

1)青島膠南市開發(fā)區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 膠南 266400 2)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100050

1 臨床資料

患者,男,67歲,因反復(fù)納差、乏力半年就診。患者6個月前出現(xiàn)食欲減退、乏力、心慌氣短、胸悶及胸痛。既往史有高血壓和糖尿病史。以“冠心病”收治入院。EKG顯示房性早搏、心肌缺血改變,常規(guī)冠心病方案治療,未見明顯改善。腦CT平掃未見異常。血生化檢查發(fā)現(xiàn)Na+123 mmol/L,CI+91.4 mmol/L。補充鈉鹽,口服強的松治療,病情得以緩解。一旦停用鈉鹽,病情即出現(xiàn)反復(fù)。請神經(jīng)外科會診,雙眼底視乳頭繼發(fā)性萎縮,M RI顯示垂體腺瘤。其他檢查:FT410.85 pmol/L,孕酮0.02 ng/mL,促黃體生成素 0.70 mlU/mL,中性細(xì)胞比率36.2% 。胸片、甲狀腺及腎臟超聲未見異常。臨床診斷:腦垂體腺瘤(最大直徑2.0 cm×1.6 cm×1.6 cm)。

2 討論

腦垂體腺瘤是常見的良性腺瘤,發(fā)病率為1～7/10萬,約占全部顱內(nèi)腫瘤的10%,近年來有增多的趨勢。因類型、大小及生長方向的不同可以產(chǎn)生不同的癥狀,但主要在內(nèi)分泌異常和神經(jīng)功能障礙兩個方面。對于機體功能處于衰退階段的老年患者,其代謝水平低、應(yīng)對內(nèi)環(huán)境變化反應(yīng)較遲鈍、癥狀變化不明顯,以致于不能及時發(fā)現(xiàn)和明確診斷腦垂體腺瘤,容易誤診,與以下原因有關(guān)。

2.1臨床表現(xiàn)不典型腦垂體腺瘤表現(xiàn)復(fù)雜多變,尤其老年人,機體功能減退,對無分泌功能腺瘤缺乏特異性的癥狀。無分泌功能腺瘤可通過影響促性腺激素、促甲狀腺激素以及促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,導(dǎo)致疲勞、乏力、精神萎靡、食欲減退、嗜睡、低血糖、低鈉血癥等,常被非?？漆t(yī)師誤診為冠心病。

2.2主次病癥未分清患者以“食欲減退、乏力、心慌氣短、胸悶、胸痛”起病,后發(fā)現(xiàn)低鈉血癥。癥狀涉及機體多個系統(tǒng),分析其原因可知:食欲減退導(dǎo)致乏力,但不能同時解釋心臟方面的心慌氣短等癥狀;低血鈉癥可引起食欲減退、心率加快導(dǎo)致胸悶、胸痛。

2.3低鈉血癥前述患者6個月前即出現(xiàn)食欲減退、乏力等情況,并多次出現(xiàn)著涼感冒誘發(fā)的疾病加重的應(yīng)激反應(yīng),同時患者有糖尿病,并不能就此單純地認(rèn)為糖尿病腎病導(dǎo)致鈉經(jīng)腎臟流失增加,而出現(xiàn)的低鈉血癥,而忽視臨床上老年人因其他病癥出現(xiàn)的血鈉不正常的變化。

2.4輔助檢查針對腦垂體腺瘤的診斷,CT檢查遠(yuǎn)不如MRI明確,尤其是在發(fā)現(xiàn)微小腺瘤方面。類似的病例報道:在垂體CT檢查后未見異常,而頭顱MRI顯示垂體約1.8 cm×1.5 cm×1.6 cm。說明MRI在提供垂體腺瘤診斷依據(jù)上更為可靠。

3 治療注意事項

補充鈉鹽宜平緩。血鈉濃度應(yīng)每12 h上升5 mmol/L,逐步提高血鈉水平。而不應(yīng)當(dāng)大容量、急速地補充鈉鹽,這樣易造成患者腦神經(jīng)的脫髓鞘樣改變[4],激素的應(yīng)用,可首選氫化可的松,維持劑量。氫化可的松保鈉的作用強,具有一定的替代作用。經(jīng)過補充鈉鹽及激素治療,病情趨于穩(wěn)定后,可及時進(jìn)行手術(shù)或γ-刀治療。

4 結(jié)論

由于腦垂體腺瘤臨床癥狀多樣化,極易誤診。誤診涉及多個學(xué)科:眼科疾病、萎縮性胃炎、糖尿病,尤其是在產(chǎn)生低鈉血癥后,可涉及腎病綜合征、充血性心力衰竭等。因此,在老年低鈉血癥患者中,利用各項輔助檢查手段,在重視主訴的同時充分利用臨床多方位科學(xué)思維方法尋求低鈉血癥的原因十分必要。

[1]郭豫濤,李小鷹.高齡腦卒中繼發(fā)腦出血并深靜脈血栓[J].中華心血管雜志,2009,37(1):88.