朱永慧 張君玲 周愛麗

河南省胸科醫(yī)院呼吸科 鄭州 450008

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)多是由病毒、細菌、非典型病原體引起。侵襲性肺曲菌病(invasive pulmonary aspergiillosis,IPA)是一種病死率高達50%～100%[1]的深部真菌感染疾病。近年來,COPD合并肺曲霉菌感染的報道逐年增加,嚴重影響患者的預后與康復。早期診斷的困難和確診后各種復雜因素的存在,對有效治療和護理提出了更高要求?，F(xiàn)將我科2006-2009年收治的AECOPD合并肺曲霉菌感染20例患者進行回顧性分析,以期總結有效護理措施,促進患者康復。

1 資料與方法

1.1臨床資料2006-01～2009-12我科收治COPD合并IPA患者共20例,男13例,女7例,年齡64～91歲?；颊咂鹗及Y狀均有不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶,在規(guī)范治療過程中出現(xiàn)15例胸悶加重,3例高熱 38℃～39℃,2例胸痛,1例咯血。影像學表現(xiàn)為:5例肺部大片密度增高影,5例點片狀間質(zhì)網(wǎng)織陰影;3例多發(fā)空洞影,3例彌漫性片狀影,3例彌漫性結節(jié)影,1例空洞結節(jié)伴空氣新月征。15例出現(xiàn)血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯升高。本組患者均有使用糖皮質(zhì)激素史(醋酸潑尼松),療程超過2周,劑量30～120 mg/d;所有患者均使用廣譜抗生素超過2周;15例有低蛋白血癥,血清白蛋白＜30 g/L。5例行機械通氣。

1.2診斷標準COPD診斷符合2002年中華醫(yī)學會制定的COPD診治指南[2]。IPA診斷標準符合美國國家免疫、變態(tài)、感染性疾病學會提出的IPA診斷標準。

1.3結果經(jīng)纖維支氣管鏡或經(jīng)氣管插管、氣管切開取下呼吸道分泌物及組織病理,8例組織病理見曲霉菌絲;5例合格痰培養(yǎng)3次均有曲霉菌生長;7例3次BAL液培養(yǎng)曲霉菌生長。

本組患者明確診斷后,結合患者經(jīng)濟情況和機體狀況給予抗真菌藥物兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、卡波芬凈治療,同時配合支持治療,2例治愈,3例治療4周后癥狀改善出院,15例死于呼吸衰竭及多臟器衰竭。

2 護理措施

2.1呼吸道癥狀的早期觀察對患者年齡＞60歲,長期應用抗生素,特別是選用第3代頭孢菌素及喹諾酮類抗生素,合并有慢阻肺、低蛋白血癥或應用糖皮質(zhì)激素和機械通氣或實施有創(chuàng)操作等患者,要高度警惕并發(fā)真菌感染的可能性,密切觀察病情變化,評估咳嗽、咳痰情況,注意呼吸頻率、深淺度及咯血、胸悶情況,仔細觀察痰液的性質(zhì)和量。若咯白色黏痰、痰液黏稠、有拉絲不易咳出[3],口腔黏膜出現(xiàn)白色凝膠樣物,潰瘍、舌苔剝脫,發(fā)熱但熱型不規(guī)則且應用常規(guī)退熱藥效果欠佳者,應高度懷疑繼發(fā)真菌感染的可能,立即報告醫(yī)生及時采取相關檢查和化驗,尋找確診依據(jù)。

2.2規(guī)范配置抗真菌藥物

2.2.1 加強用藥前溝通:慢阻肺患者一旦確診合并真菌感染,應立即和患者或家屬進行有效溝通,取得理解,盡早給予抗真菌藥物應用。常用有兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑等。其中,伊曲康唑價格昂貴、療程長、藥物性質(zhì)特殊易出現(xiàn)渾濁,輸入條件要求高;兩性霉素B的毒副作用大,加上這些藥物多是新藥不在醫(yī)保范圍內(nèi)且療效不確定,增加了患者經(jīng)濟負擔和思想負擔,因此要求醫(yī)務人員應關心、同情患者和家屬,理解他們的心情與處境,用真誠的語言詳細、如實告知存在情況及放棄治療的可能后果,講解堅持治療的重要性,使患者得到親情的理解和支持,盡早實施抗真菌治療。

2.2.2 應用兩性霉素B護理:兩性霉素B一直是治療侵襲性肺曲菌病的首選藥物,但較大劑量的應用受到其諸多不良反應的限制,如寒戰(zhàn)、高熱、嚴重頭痛、惡心、嘔吐、血壓下降、腎功能損害、低鉀血癥,嚴重的有心室顫動甚至心臟驟停等。如果患者耐受性差,先進行實驗性用藥,再進行治療性用藥,配制時做到劑量要準確,只能用無菌注射用水溶解,再加入5%葡萄糖溶液中靜脈輸入,現(xiàn)配現(xiàn)用,避光,不過濾,用微量泵勻速輸入,輸入＞6 h/d,盡量給予留置靜脈針或深靜脈置管,注意保護血管,避免藥物外滲,根據(jù)患者耐受情況緩慢調(diào)整用藥。根據(jù)醫(yī)囑定期復查肝腎功能、心電圖等情況。

2.2.3 應用伊曲康唑的護理:伊曲康唑注射液(商品名:斯皮仁諾)是近年來的新藥,具備良好的耐受性,但價格昂貴,藥液配制要求嚴格。在對本組患者治療過程中,護士因操作不熟練,且未嚴格按照說明書配制,應用了自己醫(yī)院生產(chǎn)的生理鹽水導致藥液渾濁并外漏藥液,引起家屬不滿引發(fā)糾紛的教訓。因此,對于新藥,護士操作前要全面、認真閱讀新藥說明書,完全理解后,嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,掌握準確的用藥方法并認真觀察:①只用包裝中附有的0.9%氯化鈉注射夜稀釋藥液,不可用其他任何液體如葡萄糖、葡萄糖氯化鈉、復方氯化鈉等代替;②用30 mL注射器(不可用小容量注射器因反復注入會造成藥液外滲)一次性將全部25 mL藥液緩慢注入附帶專用50 mL稀釋液中,輕輕搖勻,靜置5 min后,將普通輸液器從頭皮針處分離,連接附帶輸液延長管待用;③因本藥物與其他藥物接觸極易出現(xiàn)混濁、沉淀現(xiàn)象,為安全起見,我們均實行另建靜脈通路的辦法,滴速 20滴/min,輸入1 h,即共滴入60 mL,含伊曲康唑200 mg,保證準確的藥物劑量,注意選擇粗直大血管,減少藥物刺激;④常用方法:前2 d 200 mg,2次/d,第3天開始200 mg,1次/d,治療7～14 d后,改為伏立康唑口服液,因對胃腸道有刺激,故應交代患者進餐時服藥;⑤嚴密觀察用藥后不良反應,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生,給予對癥處理。

2.3盡早采取預防措施加強消毒隔離,切斷真菌感染途徑。護士應提高對慢阻肺易合并IPA的認識,主動加強慢阻肺患者消毒隔離的管理,盡量減少陪護和探視人員,禁止送鮮花等易攜帶真菌孢子的物品,嚴格執(zhí)行無菌技術操作和手衛(wèi)生規(guī)范。資料表明醫(yī)護人員的手是醫(yī)院感染最重要的媒介,洗手可以降低50%醫(yī)院感染率[4]。病室紫外線照射1 h 1次/d,開窗通風每日至少 30 min,2次/d,地面和物體表面用500 mg/L含氯消毒劑拖地和擦拭,2次/d,痰液經(jīng)500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min后傾倒。同時加強基礎護理,保持床單元整潔、舒適、干燥;加強宣教,保持個人衛(wèi)生,勤換衣褲;保持口腔清潔,根據(jù)口腔pH值選用清洗液。必要時給予免疫增強劑,增強患者抵抗力,減少真菌感染機會。

2.4飲食調(diào)整研究表明COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為25%～65%,而真菌感染又是人體免疫力低下及長期應用抗生素或糖皮質(zhì)激素等多種因素共同作用下機體菌群失調(diào)的結果。故COPD合并真菌感染患者要求進高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、粗纖維飲食。有報道,維生素 A、C、E及微量元素硒有抗氧化作用,可抑制真菌毒素毒性[5],可指導家屬傾向性選擇含有以上營養(yǎng)素的食品,鼓勵多食新鮮蔬菜和水果,必要時給予胃腸外營養(yǎng),增強和保護機體免疫功能,增加機體抵抗真菌感染的能力。

3 討論

COPD繼發(fā)肺曲霉菌感染,臨床癥狀較重,預后極差,因此,在臨床工作中,護理人員應主動關注真菌感染高危因素,提高對COPD合并IPA的認識,加強早期病情觀察,積極采取預防措施,規(guī)范臨床操作行為,為及早診斷、及時治療提供有效依據(jù),促進患者康復。

[1]Meersseman W,Vandecasteele SL,Wilmer A,et al.Invasive aspergillosis in critically ill patients without malignancy[J].Am J Respir Crit Care Med,2004,170-175.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華內(nèi)科雜志,2002,41:640-646.

[3]胡小紅,王洪源.侵襲性肺部真菌感染的危險因素分析及護理[J].護理與康復,2008,12(7):905.

[4]劉玲珍,魏虹,胡志紅.醫(yī)務人員衛(wèi)生洗手消毒監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2000,10(6):417.

[5]催彥紅.抗真菌毒素作用的食物方法[J].國外醫(yī)學衛(wèi)生學分冊,2003,30(1):25.