王俊平 程書華 李爭艷

鄭州大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)科 鄭州 450000

持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD),因可在家操作,簡單、方便、費用低,具有保護殘余腎功能的優(yōu)點,已成為腎功能替代治療開始階段的首選[1]。近年來,隨著腹膜透析技術的發(fā)展,人們對腹膜透析認識的不斷提高以及管理中心的規(guī)范化,腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)病率較前有了大幅度的下降[2]。但是,腹膜炎仍是嚴重影響CAPD順利進行的重要原因之一,它導致腹膜功能改變,最終影響透析的充分性及患者的存活率[3]。我們通過對本透析中心2009-01～2010-05來所發(fā)生的腹膜透析相關性腹膜炎的回顧性分析,探討腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生的相關因素,為防治腹膜透析相關性腹膜炎提供科學的依據(jù)。以進一步探索有效的健康教育方式,從而使腹膜透析患者的健康教育更加有效和完善?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009-01～2010-05在我科接受腹膜透析患者206例,共發(fā)生腹膜透析相關性感染17例次,共15例(其中1例感染3次)。其診斷符合2005ISPD腹膜炎診斷標準。對17例次15例患者的基本資料進行登記 ,男11例次,女6例次,年齡34～85歲,年齡≥65歲2例,30～55歲12例;農(nóng)村患者12例次,城市患者5例次;文盲及小學9例次,初中6例次,高中及以上 2例次;其中糖尿病患者2例,肢體活動障礙1例,發(fā)生感染時透析齡2～53個治療月,透析方式均為持續(xù)性不臥床腹膜透析,使用的腹膜透析液為百特公司雙聯(lián)腹膜透析液。對發(fā)生的每例腹膜炎患者,均進行感染原因分析及健康教育回顧。

1.2方法

1.2.1 健康教育回顧:患者均在透析前接受“慢性腎臟病的一體化治療”培訓,初步了解慢性腎臟病的替代治療及腹膜透析知識,置管手術后對患者及家屬或其他照顧者(如保姆)進行1周的規(guī)范化培訓。培訓方式包括:床頭、小組及集體交流,每次培訓后提問相關知識,出院前由腹膜透析?？谱o士利用無菌換液操作評分標準表進行考核?？己藰藴?總分100分,內(nèi)容包括無菌換液操作部分和提問部分,得分高于90分為合格,合格患者方可出院。本組15例患者術后第1次考核5例不合格,進入第二輪培訓考核合格后出院。

1.2.2 感染原因分析:對17例次腹膜透析感染患者回院當天進行原因分析,按2005年ISPD指南,PD相關感染的推薦方案,主要原因:(1)個人衛(wèi)生;(2)無菌操作;(3)腹膜透析液的準備;(4)周圍環(huán)境狀況;(5)消化道疾患;(6)全身其他部位感染;(7)有無侵入性操作前預防性用藥等。感染原因:個人衛(wèi)生8例(47%),無菌操作 9例(43.6%),周圍環(huán)境7例(41.2%),合并便秘2例(11.8%),合并腹瀉4例(17.5%),合并其他部位感染3例(12.5%)。

2 腦膜炎原因分析

2.1一般資料17例次 15例感染中農(nóng)村患者多,高達70.6%,主要是距離醫(yī)院遠,費用匱乏,不能按時復診。30～55歲12例次,這些患者大多是家庭的中堅力量,得病后家庭經(jīng)濟來源少,家屬又沒有時間照顧;接受知識能力差,初中以下學歷15例,占88.2%,操作技術掌握差,出現(xiàn)問題后未能及時處理等。居家腹膜透析是一種長期的自我護理過程,患者自我保護意識及操作技術直接影響腹膜透析的效果和生存質(zhì)量[4]。

2.2腹膜炎原因與健康教育回顧性分析從感染原因分析,無菌換液操作在腹膜透析相關性感染原因中占43.6%。雖然PD患者開始治療前護士就會強調(diào)無菌換液操作的重要性,并教會患者正確的無菌換液操作步驟及注意的細節(jié),但一部分患者在出院后由于對所培訓的內(nèi)容及注意事項沒有重視而導致腹膜炎的發(fā)生;另一部分患者由于遺忘等原因,也是導致感染的重要原因。因此,護士在健康教育中增加了“掌握培訓內(nèi)容與透析效果的重要性”并反復強調(diào)。Bandura的自我效能理論指出,要改善教育對象的行為及行為結果,最關鍵的是要通過各種途徑提高他們的自我效能水平[5]。加強患者的自我管理教育尤為重要。

個人及周圍環(huán)境衛(wèi)生在腹膜透析相關性感染原因中占第二、三位,農(nóng)村患者多,占70.6%。在工作中,對農(nóng)村及家庭條件比較差的患者PD開始時強調(diào)個人及周圍環(huán)境衛(wèi)生的重要性,告知患者及家屬透析時關閉門窗、空調(diào)及電扇,禁養(yǎng)寵物。有條件時及時進行家訪,現(xiàn)場指導及強調(diào)注意事項,預防腹膜炎的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn),合并便秘、腹瀉的患者占 11.8%和23.5%。尿毒癥患者,由于氣候驟變、飲食不衛(wèi)生合并上呼吸道感染、胃腸道病變、營養(yǎng)不良、透析不充分等現(xiàn)象,容易出現(xiàn)便秘和腹瀉交替出現(xiàn)的癥狀,它在PD患者人群中十分常見[6]。研究組患者兩位是在食用不潔食物后腹瀉引起感染的。雖然在這種情況下,發(fā)生腹膜炎的具體原因并不清楚,但是還需積極采取相應的措施,避免便秘和腹瀉的發(fā)生:(1)注意飲食衛(wèi)生,不食用過涼及腐爛變質(zhì)食物。(2)養(yǎng)成良好的生活習慣。(3)注意保暖,避免受涼。(4)腹瀉發(fā)生后積極給予治療并嚴格執(zhí)行無菌技術操作。(5)長期便秘患者在醫(yī)生指導下使用緩瀉劑。

在17例次15例感染患者中,1例患者伴肢體活動障礙,操作完全由家屬完成,在家屬外出時未經(jīng)培訓人員幫助操作而導致感染。在研究中還發(fā)現(xiàn),雖然一部分患者本人不能完成操作,但由于經(jīng)過培訓的家人或其他固定照顧者幫助,極少感染。不斷更換操作者,腹膜炎的發(fā)生率會大大增加[7]。因此,如患者的透析操作本人不能完成,應盡可能固定照顧者。必要時需對患者家庭的其他成員進行正規(guī)操作培訓。

3 討論

腹膜透析的過程是一種長期的居家自我護理過程,為減少腹膜炎的發(fā)生率,提高PD患者的生活質(zhì)量,患者及家屬相關知識的培訓顯得尤為重要。在實際工作中,護士應對腹膜透析患者的需求、心理狀況進行詳細評估,針對不同年齡、文化程度、社會背景、接受能力、個性特點不同,找出每位患者培訓的側重點,制定合適的健康教育計劃,并按照計劃實施,給予最后評價。為保證PD患者長期有效的透析,靠住院期間的短期培訓是遠遠不夠的,長期的跟蹤繼續(xù)教育和心理支持也非常重要。

健康教育已被證實能夠提高患者的依從性、自理能力及改善患者的心理狀態(tài),從而促進疾病治療效果,提高患者的生存質(zhì)量。對于存在的問題,作為健康教育者,進一步探索適合我國國情的腹膜透析患者健康教育模式,對于疾病的康復至關重要。近年來,隨著慢性疾病管理模式的轉(zhuǎn)變,慢性疾病健康教育的內(nèi)涵和作用也正在發(fā)生變化。健康教育的模式應該適應疾病的特點并應充分考慮到患者的需要。健康教育是建立新型護患關系的重要環(huán)節(jié)[8],規(guī)范、有效的健康教育不僅能促使患者更好地配合治療,而且會增加他們對醫(yī)護人員的信任,密切醫(yī)患關系,有利于患者疾病的康復。

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[5]蔣曉蓮,薛詠紅,汪國成.自我效能研究進展[J].護理研究,2004,18(5):763.

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