許夢雅

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙,是指腦血管病患者在恢復(fù)期患手突然浮腫、疼痛及患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛,并使手的運(yùn)動功能受到限制的腦血管病后常見并發(fā)癥,絕大多數(shù)在發(fā)病后1～3個月發(fā)生 。其臨床分期為III期,I、II期經(jīng)過積極治療可臨床治愈,如轉(zhuǎn)入III期,手的活動能力將永久喪失,成為固定的特征性畸形手,造成永久性后遺癥[1]。我們對自2007-01～2009-12收住我院的32例肩手綜合征患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者32例,男18例,女14例,年齡49～76歲,均符合肩手綜合征的診斷要點(diǎn)[2]:(1)患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(2)患側(cè)肩手痛,皮膚潮紅、皮溫上升;(3)手腫脹;(4)手指屈曲受限;(5)局部無外傷史,無感染,無周圍血管病證據(jù)。I期25例,II期7例,平均住院35 d。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1全身局部情況觀察巡視病人1次/2 h,觀察病人神志、脈搏、呼吸情況,目測患手及手腕有無水腫、皮膚皺褶有無消失,皮膚顏色有無潮紅或呈橘色、紫色改變,指甲是否蒼白不透明;患手皮膚和肌肉是否明顯萎縮,在腕骨間區(qū)域的背側(cè)中央和掌骨和腕骨相結(jié)合部是否出現(xiàn)堅硬隆起[2]。對比測量兩手背皮膚溫度、濕度,有無微熱及潮濕感;觸摸患手是否有柔軟感及膨脹感,詢問有無疼痛。被動活動肩肘腕關(guān)節(jié),觀察在正常關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)是否出現(xiàn)疼痛,有感覺障礙的病人應(yīng)特別注意,如有上述癥狀出現(xiàn),及時報告醫(yī)生處理。

2.2注意肢體擺放位置注意良肢位擺放,注意肩胛骨和腕關(guān)節(jié)位置。腦血管病人多有一側(cè)肢體癱瘓,早期患側(cè)肢體處于軟癱期,不能抵抗重力,處于被動體位,部分患者還合并偏身感覺障礙或者合并偏盲或偏側(cè)忽略,患者對患肢所處的不良位置缺乏感知,故需要醫(yī)護(hù)人員幫助患者隨時調(diào)整患肢的位置[2],應(yīng)翻身1次/2 h,翻身時注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)。(1)仰臥位時注意枕頭的高度合適,患肩下墊軟枕使患側(cè)的肩關(guān)節(jié)抬高向前,保證雙側(cè)肩關(guān)節(jié)處于同一水平,避免患側(cè)肩胛骨下沉后撤。護(hù)士輔助翻身時注意用雙手協(xié)助患者,雙手分為主動手和輔助手,輔助手握持上臂,主動手伸于肩胛下角,雙手合力,同時將肩胛骨向上提、外展方向牽拉至與健側(cè)肩關(guān)節(jié)處于同一水平,松開主動手,轉(zhuǎn)向健側(cè)肩關(guān)節(jié)輔力,將軀干向患側(cè)翻動,這樣就保證是肩胛骨著床承重,避免肩關(guān)節(jié)被直接橫向擠壓造成疼痛。(2)患者主動翻身時先將患側(cè)上肢拿至胸前,用健手帶動患手進(jìn)行翻動;避免軀干翻動后,患側(cè)上肢垂于身后,盂肱關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊被過度牽拉,關(guān)節(jié)唇和韌帶等肩關(guān)節(jié)固鎖機(jī)制受擠壓,引起水腫、造成疼痛。(3)坐位時患側(cè)上肢應(yīng)放在面前的桌面或側(cè)面的輪椅扶手上,肘關(guān)節(jié)得到良好支持。特別注意保持腕關(guān)節(jié)背伸15°,避免腕關(guān)節(jié)因重力作用導(dǎo)致過度屈曲,影響手部靜脈回流造成水腫。(4)站位時可用健側(cè)上肢托肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié),必要時佩戴肩吊帶和手痙攣支具。任何體位下均應(yīng)注意輕托輕放患側(cè)上肢,避免暴力牽拉。

2.3被動活動的方法在絕對無疼范圍內(nèi)進(jìn)行,護(hù)士應(yīng)在熟悉解剖學(xué)和運(yùn)動解剖學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。遵循自近端向遠(yuǎn)端,自大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)活動的原則,完成肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋,肘關(guān)節(jié)屈伸,前臂旋前、旋后,腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈側(cè)偏、尺側(cè)偏、環(huán)繞,手指各關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)收、外展活動。每個動作以默數(shù)3～5個數(shù)速度為宜,每一個動作模式做5～10次。

2.4避免患肢輸液,提高靜脈穿刺成功率這是肩手綜合征很重要的一個致病原因。在急性期需要輸液時,因患側(cè)肢體活動障礙,易于維持體位,且健手能自由活動,故患者及家屬都喜歡選擇患側(cè)輸液?；紓?cè)因疾病導(dǎo)致的血管神經(jīng)性水腫,致血液循環(huán)減慢,再反復(fù)穿刺,易導(dǎo)致血管脆性增加,滲出增多,手背腫脹。護(hù)士應(yīng)耐心說服患者盡量用健側(cè)輸液,靜脈穿刺時盡量避開關(guān)節(jié)處,選擇管徑粗、走向直、易于固定的血管,且盡量多幫助患者解決健側(cè)肢體被制動時所遇到的困難。護(hù)士應(yīng)苦練基本功,提高靜脈穿刺成功率,減輕痛苦,必要時使用靜脈留置針。

2.5改善循環(huán)的方法用直徑為1～2 mm的繩子從遠(yuǎn)端向近端纏繞患手每一指,再用同樣方法纏繞手掌,由遠(yuǎn)到近至腕關(guān)節(jié)止,然后再一一解開,每天可反復(fù)進(jìn)行。由于水腫減輕,循環(huán)可立即得到改善。

3 結(jié)果

Ⅰ期25例全部臨床治愈,II期 7例臨床治愈4例,轉(zhuǎn)入I期3例。

4 體會

肩手綜合征的發(fā)病原因不十分明確,但其造成的疼痛及關(guān)節(jié)活動受限給病人帶來很大痛苦,通過上述病例觀察,我們體會到:防勝于治,護(hù)理措施制訂和實(shí)施到位,不但可有效預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生,且用于治療肩手綜合征患者也取得良好療效。具體如下。

4.1準(zhǔn)確全面評估病情評估病人的生命體征,患手顏色、溫度、濕度、水腫程度,關(guān)節(jié)活動范圍,肌容積,疼痛程度等指標(biāo),根據(jù)病情采取相應(yīng)護(hù)理措施。

4.2健康教育應(yīng)做到位護(hù)士應(yīng)熟知肩手綜合征發(fā)病的相關(guān)因素、時間和臨床表現(xiàn),當(dāng)患者將要進(jìn)入恢復(fù)期時,即反復(fù)告知良肢位擺放、注意翻身技巧、注意患肢擺放位置、避免患肩損傷、避免腕關(guān)節(jié)過度伸展和過度屈曲對于預(yù)防和治療肩手綜合征的重要意義,協(xié)助并督促病人執(zhí)行。

4.3心理護(hù)理應(yīng)做到位自入院開始,我們就告知病人及家屬肩手綜合征是腦血管病后較常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為12.5%～70%[3],因疼痛給病人造成極大痛苦,且活動時疼痛較明顯,病人常因此拒絕活動,但正確的患肢被動與主動活動可以增強(qiáng)肌肉泵作用,可以治療疼痛,改善癥狀,故應(yīng)鼓勵患者發(fā)揮最大的毅力去克服懼怕疼痛、拒絕活動的心理,同時耐心細(xì)致的為病人講解同類疾病康復(fù)治療后的恢復(fù)情況,讓病人看到希望[4],樹立信心,堅持治療。

通過上述康復(fù)護(hù)理措施,使病人盡早的了解了疾病相關(guān)知識,主動參與到疾病的治療過程中,更符合了生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的要求,既增加患者的依從性,又強(qiáng)化患者的康復(fù)技能,增強(qiáng)了患者及照顧者的自我管理能力,減少永久性后遺癥的發(fā)生,更快實(shí)現(xiàn)了患者回歸家庭,回歸社會的目標(biāo)。

[1]王茂斌.偏癱的現(xiàn)代評價與治療[M].北京:華夏出版社,1990:226-234.

[2]張通,陳立嘉.腦卒中的功能障礙與康復(fù)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:99-100;381.

[3]南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:208.

[4]張榮.腦出血病人肢體功能的康復(fù)護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(8):94.