時慧潔 時秋英

1)河南省煤炭總醫(yī)院 鄭州 450011 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術能迅速有效地清除血腫,挽救生命,促進腦功能早日康復,減少致殘率[1]。我院自 2007年以來,利用此法治療高血壓性腦出血 40例,配合術前、術中、術后的精心護理,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患者40例,均經(jīng)CT檢查確診為高血壓性腦出血。其中男26例,女14例,年齡 36～80歲,平均58歲。均在發(fā)病后6～12 h內(nèi),在局麻下行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術。本組患者經(jīng)過治療和護理,其中3例死亡,其余均存活,存活率為92.5%。3個月后隨訪,日常生活能力(ADL):ADL1級(社會生活能力正常)21例,ADL2級(有自理生活能力)9例,ADL3級(部分生活自理)6例,ADL4級(臥床)1例。

2 護理

2.1術前、術中護理(1)詳細觀察并記錄患者的癥狀和體征:如意識狀態(tài)、體溫、脈搏、血壓、呼吸以及瞳孔的大小、肢體的活動情況、語言反應能力,以便與手術后相比,評價手術后的效果。(2)患者術前應剃全頭,手術時取側臥位(病側朝上),頭部與床面平行。術中有煩躁不安者應加約束帶,專人固定頭部。

2.2術后護理

2.2.1 體位:術后患者取側臥位,患側向上,頭部略抬高 15°～30°,頭部引流管及引流袋固定于床旁,略低于頭部。留置尿管者,尿管和集尿袋低于恥骨聯(lián)合,固定于床旁,以利于引流。頭部引流管拔除后患者可改為半臥位,逐漸向自由體位過度。

2.2.2 保持呼吸道通暢:翻身、拍背,1次/2h,促進排痰,昏迷患者給予及時吸痰,必要時放置口咽管,改善通氣。

2.2.3 持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密觀察病情變化:①意識:意識反映腦干網(wǎng)狀結構的機能狀態(tài),所以意識改變往往能提示病情的變化,意識觀察時要判斷是嗜睡、昏迷等,可根據(jù)拉斯哥昏迷評分法進行評估。②瞳孔:根據(jù)病人瞳孔的大小、形狀、光反應的變化,判斷病情變化,為及時正確有效地治療提供依據(jù)。③血壓:血壓的監(jiān)測對顱內(nèi)血腫清除術后的患者甚為重要,同時高血壓和高顱內(nèi)壓可形成惡性循環(huán),直接影響手術治療效果[2]。④呼吸:觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度。肺炎除引起呼吸改變外常伴體溫升高,呼吸道堵塞應及時吸痰。⑤脈搏:緩脈,洪脈是因顱內(nèi)壓增高所致,脈細速有可能因循環(huán)衰弱所致。⑥體溫:每4 h測量體溫 1次,若體溫超過39℃,應給予物理降溫,如冰帽、冰枕、冰毯、酒精擦浴等 ,必要時給予“人工冬眠療法”。(7)肢體的運動:肢體癱瘓部位,程度及恢復情況都與血腫的部位、清除情況及腦細胞受損情況有關,要觀察肢體是否進行性加重或好轉。(8)按護理級別及時巡視病房,加強護患溝通,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。(9)教會患者及家屬使用床旁呼叫器,有事及時呼叫護士。

2.2.4 加強營養(yǎng):清醒患者術后第1天即可給予低脂低鹽,易消化的流質(zhì)飲食,逐步向半流質(zhì)和普食過渡;昏迷患者,術后一般禁食1～2 d,以后酌情給予鼻飼流質(zhì),以保證營養(yǎng)的攝入。臥床期間要多吃高纖維食物,以保持大便通暢,避免大便時用力致使血壓、腦壓增高,繼發(fā)腦出血。

2.2.5 加強皮膚護理,預防壓瘡:翻身1次/2 h,必要時每30 min翻身1次,避免局部長期受壓,或使用氣墊床、氣圈、棉圈、海綿墊等,并給予溫水擦浴,保持皮膚清潔衛(wèi)生。

2.2.6 防止泌尿系感染:保證排尿通暢,留置尿管者,尿道口消毒2次/d,定時放尿,訓練排尿功能,定時更換尿管和集尿袋,必要時膀胱沖洗。

2.2.7 口腔和角膜護理:口腔護理2次/d,昏迷患者可因眼瞼閉合不全,角膜外露引起角膜壞死。一般可用眼罩、墨鏡、凡士林紗布覆蓋保護雙眼,或定時滴抗生素眼藥水或涂抗生素眼膏。

2.2.8 頭部引流管的護理:①引流袋高度應低于頭顱位置,利于血腫腔內(nèi)的殘留積血不斷流出;②保持引流管通暢對減輕腦組織壓迫和壞死,恢復腦功能有重要意義。若引流不暢,要及時報告醫(yī)生,并協(xié)助醫(yī)生用血腫沖洗液沖洗引流管;③嚴格觀察引流液量,顏色,并做好記錄,術后引流液多為暗紅色,為陳舊性積血。如引流管內(nèi)有新鮮血引出,應考慮有無再出血,及時報告醫(yī)生;④每天更換引流袋,更換時要嚴格無菌操作;⑤搬運患者時要暫時夾閉引流管再搬運患者,防止逆行感染和引流管脫落。

2.2.9 密切觀察傷口局部的情況:頭皮組織有特殊的結構帽狀腱膜,在外傷情況下,易造成帽狀腱膜下血腫,因此觀察局部傷口有無滲出的同時,要注意有無帽狀腱膜下血腫形成。傷口敷料換藥1次/d。

2.3用藥的護理嚴格按醫(yī)囑用藥,同時觀察用藥后反應。尤其降壓藥、脫水劑和抗生素等,要嚴格按時間、劑量、給藥途徑等準確給藥,以達到最好的藥效。

2.4營造適宜住院環(huán)境病室內(nèi)保持清潔,定時通風,保持適宜的溫濕度,紫外線照射病室1次/d,1∶500的“8.4”液拖地2次/d,病室內(nèi)保持安靜,以利于患者休息,限制人員進入。

2.5康復護理(1)對肢體癱瘓者,通過鍛煉防治癱瘓肢體的肌肉萎縮,采取按摩患肢,以使其被動運動,使肢體的各個關節(jié)沿著關節(jié)全方位地活動。根據(jù)病情,制定個案運動計劃,堅持不懈,循序漸進。運動與休息交替,密切觀察鍛煉時的生命體征變化及肢體的恢復情況。(2)對有語言障礙的患者,護理人員應多與患者交談,教患者先從發(fā)音開始。訓練時要耐心,使患者感覺到和藹、親切、安靜,使患者精神松弛,治療效果良好。

2.6心理護理當患者神志清楚后,都會產(chǎn)生恐懼、絕望、煩躁等心理變化,所以要求我們護士要對患者熱情,滿足患者合理的需要,針對不同患者耐心做好思想工作,加強健康宣教,保持心緒穩(wěn)定,積極配合治療。

2.7出院教育(1)保持心情舒暢,避免情緒激動。(2)低脂低鹽飲食。(3)遵醫(yī)囑按時按量服用降壓藥,定時監(jiān)測血壓。(4)加強肢體功能鍛煉,教會患者及家屬運動的方法。(5)加強語言訓練,多與人溝通。(6)定期復查。(7)如有頭痛、惡心等不適,及時就診。

3 體會

高血壓性腦出血是中老年人的常見病,具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復發(fā)率等特點,采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術,清除顱內(nèi)血腫,手術對患者損傷小,術前、術后、術中實施有效地護理措施,可有效的促進患者的身心康復,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高存活率。

[1]胡長林,呂涌濤,李志超,等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范化治療指南[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2006:260.

[2]王彥英.6例高血壓腦出血病人術后護理體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(15):141.