張 琳 樊蘊(yùn)莉

河南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 鄭州 450008

隨著腫瘤化學(xué)治療的不斷發(fā)展,中心靜脈置管在腫瘤患者化療中的應(yīng)用日趨廣泛[1]。臨床路徑(CP)是指醫(yī)院里一組成員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的照護(hù)計(jì)劃,以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi),使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[2]。實(shí)施臨床路徑管理能保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化,減少治療過(guò)程的隨意性和水平差異,加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制,縮短住院周期和降低費(fèi)用。我科自2009-09將臨床路徑管理模式應(yīng)用于化療患者中心靜脈置管中,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009-09～2010-03,我病區(qū)進(jìn)行中心靜脈置管化療471例。其中鎖骨下靜脈置管387例,經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)47例,股靜脈置管37例。

2 方法

2.1成立中心靜脈置管臨床路徑管理小組置管操作和導(dǎo)管維護(hù)是否得當(dāng)直接關(guān)系到導(dǎo)管放置時(shí)間長(zhǎng)短和感染發(fā)生率的高低[3]。我科成立由科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師共同組成的中心靜脈置管臨床路徑管理小組,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。負(fù)責(zé)審定臨床路徑管理方案,制定三種置管方式的操作流程和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)臨床路徑的實(shí)施。采取多種教育模式,定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行置管前評(píng)估、置管中流程、置管后護(hù)理三方面專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)。內(nèi)容包括置管操作技術(shù)、無(wú)菌觀念、導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防與觀察等。統(tǒng)一操作程序和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),監(jiān)督落實(shí)和執(zhí)行。

2.2制定中心靜脈置管臨床路徑管理方案

2.2.1 置管前評(píng)估:置管前,由管理小組成員共同對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,對(duì)患者和家屬進(jìn)行化療藥物知識(shí)及給藥方式等內(nèi)容的健康宣教。完善各項(xiàng)檢查,制定化療方案和日期。在化療前1 d,簽署《中心靜脈置管化療知情同意書(shū)》。根據(jù)患者的病情、穿刺過(guò)程的配合度和經(jīng)濟(jì)條件,遵循能滿(mǎn)足置管的目的,操作者最有把握的方法,創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高的原則[4],選擇最佳的置管途徑和導(dǎo)管類(lèi)型。常用置管方式有鎖骨下靜脈置管、經(jīng)外周中心靜脈置管和股靜脈置管。三種置管方式各有利弊,應(yīng)根據(jù)患者具體情況來(lái)選擇。置入單腔導(dǎo)管首選鎖骨下靜脈,容易固定,患者舒適方便。經(jīng)外周中心靜脈置管對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)條件和外周血管情況要求較高。股靜脈置管適用于鎖骨下淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈壓迫綜合征和其他兩種置管方法失敗時(shí)的補(bǔ)救措施。

2.2.2 置管中的操作流程:①根據(jù)不同的置管方法,采取合適的體位,確定靜脈和置管穿刺點(diǎn)。鎖骨下靜脈穿刺首選右側(cè)。病人仰臥,穿刺側(cè)肩下墊一小枕,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),鎖骨下緣的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2 cm(或中、內(nèi)1/3交界處)為穿刺點(diǎn),穿刺方向?qū)ο蛐劓i關(guān)節(jié)。PICC首選貴要靜脈,次選正中靜脈,最后選頭靜脈;而左右上肢,應(yīng)首選右側(cè),再選左側(cè)[5]?；颊咂脚P,手臂外展與軀干呈90°,測(cè)量定位,采用王曉婭等[6]的“一字法”測(cè)量:由穿刺點(diǎn)測(cè)量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后呈水平線(xiàn)一次測(cè)量至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣。股靜脈穿刺首選右側(cè)。病人取仰臥位,膝關(guān)節(jié)微屈,臂部稍墊高,髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。在腹股溝韌帶下方2 cm,觸及到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位的內(nèi)側(cè)0.5 cm處,作為穿刺點(diǎn)。②嚴(yán)格消毒和鋪無(wú)菌巾,生理鹽水沖凈手套上的滑石粉后預(yù)沖導(dǎo)管。③穿刺成功后,將導(dǎo)管送入預(yù)定的長(zhǎng)度,用注射器抽吸回血并注入肝素鹽水5～10 mL,安放可來(lái)福接頭,以貼膜固定導(dǎo)管。④拍胸片確定導(dǎo)管前端位于上腔靜脈中下1/3處(股靜脈穿刺可省略此項(xiàng))。如未在預(yù)定位置應(yīng)及時(shí)調(diào)整到位。⑤置管后詳細(xì)記錄穿刺者姓名及置管日期、導(dǎo)管類(lèi)型及型號(hào)、導(dǎo)管尖端位置、插入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度、所穿刺靜脈名稱(chēng)、穿刺過(guò)程是否順利、固定情況等。填寫(xiě)患者自我護(hù)理手冊(cè),交患者保管。

2.2.3 置管后護(hù)理:加強(qiáng)對(duì)置管處的觀察和護(hù)理,嚴(yán)密觀察置管處有無(wú)紅、腫、熱、痛等癥狀。置管后第2天常規(guī)更換敷貼,更換時(shí)應(yīng)壓住導(dǎo)管固定翼,向近心端方向撕去敷貼,避免拉出導(dǎo)管。觀察局部滲血情況,如仍有滲血繼續(xù)加壓包扎。鎖骨下置管和股靜脈置管需每日用肝素生理鹽水沖管,每周更換2次敷貼。沖管時(shí)嚴(yán)格摩擦消毒可來(lái)福接頭。PICC置管后要觀察穿刺側(cè)手臂的情況,指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體不提重物和過(guò)度活動(dòng),PICC導(dǎo)管禁用高壓注射器。不輸液時(shí)沖管和更換敷貼1次/周,同時(shí)更換可來(lái)福接頭。

3 討論

臨床路徑管理的應(yīng)用可避免由于個(gè)人水平和能力高低而造成的護(hù)理缺陷,使患者得到更好的護(hù)理照顧。同時(shí)做到關(guān)口前移,通過(guò)縝密的計(jì)劃,選擇最有把握的置管方式,提高工作效率。通過(guò)在中心靜脈置管中實(shí)施臨床路徑管理模式以來(lái),使我科化療患者置管率達(dá)到100%,有效地避免了化療藥物外滲,實(shí)現(xiàn)了安全給藥;減少了穿刺失敗次數(shù),提高了一次穿刺成功率。置管和護(hù)理過(guò)程中,由于統(tǒng)一操作流程,防止了不同人員操作的隨意性。嚴(yán)格無(wú)菌,有效地減少靜脈炎的發(fā)生幾率。在實(shí)施臨床路徑管理過(guò)程中,定期對(duì)患者進(jìn)行健康宣教,不僅提高患者的依從性,使其積極配合治療,而且加強(qiáng)了護(hù)患溝通,提高了患者的滿(mǎn)意度,達(dá)到了預(yù)期的效果。

[1]劉麗敏.中心靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(4):111-112.

[2]李旭,楊家林.國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展[M].吉林:吉林人民出版社,2004:174-175.

[3]鄭芝芬,蔡學(xué)聯(lián),陳愛(ài)初,等.我院在中心靜脈置管技術(shù)準(zhǔn)入和質(zhì)量監(jiān)控中實(shí)行分層級(jí)管理的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(2):122-124.

[4]楊方英,謝淑萍,余元明,等.腫瘤內(nèi)科患者中心靜脈置管相關(guān)感染情況調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(10):892-894.

[5]趙銳,謝彩琴,曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(6):526-528.

[6]王曉婭,徐氚,陳向榮,等.一字型外測(cè)量法確定PICC置管長(zhǎng)度[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(5):360.