李 敏 簡(jiǎn)少霞 范玲茹 于楠湘

河南黃河三門峽醫(yī)院兒科 三門峽 472000

換血療法是治療新生兒重度高膽紅素血癥最迅速的方法,通過換血可達(dá)到換出致敏紅細(xì)胞和血清中的免疫抗體,阻止繼續(xù)溶血;降低膽紅素,防止核黃疸的發(fā)生;糾正溶血導(dǎo)致的貧血,防止缺氧及心功能不全。但若在換血過程中護(hù)理不當(dāng)很容易發(fā)生生命體征的不穩(wěn)定和水電解質(zhì)的紊亂,甚至危及生命[1]。2008-01～2009-12我科對(duì) 12例溶血病患兒,2例高膽紅素血癥患兒采用了外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)同步換血療法,取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例14例,男 9例,女5例。12例溶血病患兒,2例高膽紅素血癥患兒。12例為足月兒,胎齡為39～40周,1例為極低出生體質(zhì)量?jī)?1例為超低出生體質(zhì)量?jī)?。其中ABO溶血11例,Rh溶血1例,高疸紅素血癥2例。入院時(shí)總膽紅素平均461.4 μ mol/L,間接膽紅素平均427.1 μ mol/L 。

1.2換血指征(1)母嬰有ABO血型不合或Rh血型不合,產(chǎn)前確診為溶血病。(2)血清膽紅素值:足月兒＞342 μ mol/L(20 mg/dl)。早產(chǎn)兒體質(zhì)量 1500 g者＞256 μ mol/L(15 mg/dl),體質(zhì)量 1200 g 者＞205 μ mol/L(12mg/dl)。(3)凡有早期核黃疸癥狀者,不論血清膽紅素濃度高低都應(yīng)考慮換血。

1.3換血方法采用外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)同步換血療法。14例均采用撓動(dòng)脈和外周靜脈通道同步換血,撓動(dòng)脈留置針接三通管,三通中間連接口接延長(zhǎng)管持續(xù)泵入肝素液,以保證三通管內(nèi)始終有肝素液通過,防止動(dòng)脈留置針堵塞;另一連接口接輸液器和無菌輸液空瓶作為排血用。用微量泵控制排血和輸血速度,以達(dá)到等量勻速同步進(jìn)行。換血時(shí)間為(3.0±0.6)h,換血量為150～ 180 mL/kg。

1.4換血前準(zhǔn)備(1)血源準(zhǔn)備:Rh血型不合應(yīng)采用Rh血型與母親相同,ABO血型與患兒相同的供血者;ABO血型不合者可用O型的紅細(xì)胞加AB型血漿。高疸紅素血癥選擇同型血液。換血量為150～180 mL/kg(約為患兒全血量的2倍),應(yīng)盡量選用新鮮血,庫(kù)血不超過3 d。(2)物品、器械、藥品準(zhǔn)備:檢查各種導(dǎo)管和機(jī)械是否完好,并熟悉三通的使用方法;物品和器械準(zhǔn)備:24 G留置針3個(gè),50 mL注射器數(shù)個(gè),膠貼、延長(zhǎng)管、三通管、注射泵、輸液泵、心電監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)紅外輻射搶救臺(tái)等;藥品準(zhǔn)備:10%葡萄糖、50%葡萄糖、生理鹽水、10%葡萄糖酸鈣、肝素、苯巴比妥鈉、地塞米松、魚精蛋白等;另備搶救藥品、器械和吸氧用品等。(3)病人的準(zhǔn)備:換血前禁食4 h或抽空胃內(nèi)容物,進(jìn)行靜脈輸液,術(shù)前半小時(shí)注射苯巴比妥鈉,患兒在輻射保暖臺(tái)上仰臥系好尿褲,固定四肢。

2 結(jié)果

14例患兒換血過程順利,生命體征平穩(wěn),平均住院時(shí)間12 d,無護(hù)理并發(fā)癥。13例患兒治愈出院,1例超低出生體質(zhì)量?jī)翰∏槲Ｖ?家長(zhǎng)放棄繼續(xù)治療。換血前總膽紅素平均461.4 μ mol/L,間接 膽紅素平均 427.1 μ mol/L;換血 后總 膽紅素平均 233.8 μ mol/L,間接膽紅素平均 220.2 μ mol/L 。

3 護(hù)理

3.1換血前護(hù)理

3.1.1 向家屬做耐心解釋工作:說明換血的必要性,并告之換血中、換血后可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。讓家屬有充分的思想準(zhǔn)備以積極配合治療,并簽定換血同意書。

3.1.2 通道的選擇:建立通暢的換血通路是換血成功的先決條件。輸血通道選擇肢端表淺靜脈,最好建立三個(gè)通道,其中兩個(gè)通道作輸血用,另一通道用肝素液封管備用,必要時(shí)可作搶救用。換出血通道選擇撓動(dòng)脈,穿刺容易,并且易于固定和管理。穿刺時(shí),避免穿刺針在血管內(nèi)來回抽動(dòng)而損傷血管發(fā)生血腫及外滲。穿刺成功后,妥善固定。

3.1.3 換血實(shí)施前給病兒雙面藍(lán)光光療:靜脈輸入堿性液體,靜脈給與白蛋白1g/kg體質(zhì)量,重癥溶血患兒給與丙種球蛋白400～500 mg/kg體質(zhì)量靜脈輸入。

3.2換血中護(hù)理將患兒置于輻射臺(tái)上保持患兒安靜,選肢端淺表靜脈扎3個(gè)留置針,其中兩個(gè)通道作輸血用,另一通道用肝素液封管備用,必要時(shí)可作搶救用。換出血通道選擇撓動(dòng)脈扎留置針,穿刺容易,并且易于固定和管理。撓動(dòng)脈留置針接三通管,三通中間連接口接延長(zhǎng)管持續(xù)泵入肝素液,以保證三通管內(nèi)始終有肝素液通過,防止動(dòng)脈留置針堵塞;另一連接口接輸液器和無菌輸液空瓶作為排血用。用微量泵控制換出血和輸入血速度,一般前30 min約2 mL/min,若沒有不良反應(yīng)可調(diào)節(jié)至5 mL/min,要求輸入血和換出血要等量勻速同步進(jìn)行。輸血通道和換出血通道不能在患兒同側(cè)進(jìn)行。換血量150～180 mL/kg,換血時(shí)間為(3.0±0.6)h,換血結(jié)束后使輸入血量較排出血量多10～15 mL/kg。

3.2.1 換血中監(jiān)護(hù):維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是換血成功的重要保證,換血過程中要持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、血氧飽和度、血壓,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理?yè)Q血程中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,如心律失常、呼吸停止、心臟驟停等。注意監(jiān)測(cè)肝功、血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目,并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)節(jié)微量泵的速度。本組病人換血過程順利,生命體征平穩(wěn),均未發(fā)生電解質(zhì)紊亂等異常情況。

3.3.2 換血后護(hù)理:動(dòng)脈留置針用肝素液封管,用無菌棉簽覆蓋肝素冒保留1～2 d備用,以備需要再次換血時(shí)使用;繼續(xù)行雙面藍(lán)光治療和白蛋白治療;常規(guī)抗生素治療,防止發(fā)生換血后感染;繼續(xù)心電監(jiān)護(hù),注意觀察黃疸程度及有無精神差、嗜睡、煩躁、抽搐等;換血后 4 h內(nèi)每小時(shí)測(cè)血糖1次、以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖;治療情況良好者可試喂糖水,如無嘔吐等異常情況換血后4 h可正常喂養(yǎng)。

4 討論

換血療法能有效去除體內(nèi)過高的間接膽紅素,使之下降至安全水平,防止膽紅素腦病,并去除附有抗體的紅細(xì)胞及存在血中的游離抗體[2]。換血療法經(jīng)歷了由采用臍靜脈到外周動(dòng)脈,由人工控制到微量泵全自動(dòng)控制等發(fā)展過程[3]。我科采用經(jīng)外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)換血療法,整個(gè)過程均在密閉系統(tǒng)中完成,輸入血、排出血速度恒定,血壓穩(wěn)定,減少了血壓波動(dòng)和血液動(dòng)力學(xué)紊亂,避免了顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生,降低了空氣栓塞和血塊栓塞的危險(xiǎn),并減少了感染機(jī)會(huì)。

[1]石樹中.新生兒溶血病[M]//馮澤康,余宇熙,曾振錨主編.中華新生兒學(xué).南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社,1998:552.

[2]陳自勵(lì).快速同步換血搶救重癥高未結(jié)合膽紅素血癥[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,1999,14:79-81.

[3]嚴(yán)越秀,蔡定邦,林華錦,等.改良同步換血療法在新生兒疾病中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,1998,13:361-362.