張 霞 李俊玲

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

我科護(hù)理文書的書寫質(zhì)量有了明顯的提高。但由于種種原因,記錄中的細(xì)節(jié)方面仍然存在各種問題?，F(xiàn)將神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理文書書寫方面存在的問題及應(yīng)對(duì)措施總結(jié)如下。

1 一般資料

回顧查閱2008-01～2009-12所有出院病歷2113份,其中體溫升降表4 220頁,醫(yī)囑單4 180頁,護(hù)理記錄單5 360頁,入院首次護(hù)理記錄單261頁,健康教育計(jì)劃單2 113頁。

2 存在問題

2.1體溫升降表(1)眉欄及底欄:眉欄及底欄項(xiàng)目填寫不齊全、不準(zhǔn)確102處,約占 2.4% 。例如:“急性腦梗死”患者入院時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓,體溫升降表體質(zhì)量欄填寫“臥床”,但經(jīng)過治療,3 d后護(hù)理記錄單上描述“患者左側(cè)肢體肌力Ⅳ-級(jí)”,而第2周體溫升降表體質(zhì)量欄仍填寫“臥床”。(2)升降曲線及符號(hào):由于體溫升降表由責(zé)任制護(hù)士與小夜班、大夜班護(hù)士共同完成,在使用繪制溫脈儀時(shí)用力的輕重不同或更換繪制溫脈儀中途,造成點(diǎn)或叉的大小及清晰度不同。連線時(shí)未能一次成功,出現(xiàn)重復(fù)連線從而使連線粗細(xì)不均勻。(3)加測(cè)次數(shù)不符合護(hù)理常規(guī)要求 此種情況共查1000頁,發(fā)現(xiàn)25處不符合護(hù)理常規(guī)要求,其中加測(cè)少次數(shù)19處,加測(cè)多次數(shù)6處。

2.2醫(yī)囑單(1)簽名潦草,不宜辨認(rèn) 醫(yī)囑單書寫要求簽名規(guī)范,字跡清晰。但有個(gè)別同志在記錄時(shí)間時(shí)“Am”與“Pm”不易辨認(rèn)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑無時(shí)間差醫(yī)囑單上存在護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間與醫(yī)生所開醫(yī)囑的時(shí)間相同的現(xiàn)象,這既不符合臨床實(shí)際情況,也容易引起醫(yī)患糾紛。(3)醫(yī)囑單漏簽名 這種情況盡管少見,共查 1000頁,發(fā)現(xiàn)7處,但仍暴露出工作不嚴(yán)謹(jǐn),法律意識(shí)淡漠的危險(xiǎn)因素。

2.3護(hù)理記錄單

2.3.1 入院首次護(hù)理記錄單:①醫(yī)護(hù)記錄存在偏差:在“入院診斷”及“主訴”欄醫(yī)護(hù)記錄不一致。例如:醫(yī)生在住院證上的入院診斷為“大面積腦梗死”,而入院首次護(hù)理記錄單上入院診斷為“腦梗死”。②入院時(shí)對(duì)患者的評(píng)估不足:入院時(shí)對(duì)患者的評(píng)估存在不足,對(duì)于已存在的問題記錄含糊不清。在對(duì)“皮膚完整性的評(píng)估”及“口腔黏膜的評(píng)估”上存在不足之處。例如:診斷為“腦出血”的病人,護(hù)理記錄單上顯示患者左側(cè)肘部有一3 cm×2 cm擦傷,而入院首次護(hù)理記錄單上未顯示。

2.3.2 護(hù)理記錄單:①未能及時(shí)監(jiān)測(cè)異常生命體征:例如:“腦出血”患者入院時(shí)記錄血壓196/125 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),而后護(hù)理記錄單上未出現(xiàn)監(jiān)測(cè)血壓的數(shù)據(jù)。②出入水量記錄不確切:醫(yī)囑要求記錄患者24 h出入水量時(shí),對(duì)患者輸入量的評(píng)估不確切。③存在重新抄寫的現(xiàn)象:由于當(dāng)班護(hù)士記錄中出現(xiàn)的問題,存在有對(duì)上一班護(hù)士所記錄的內(nèi)容重新抄寫的現(xiàn)象。共查5 360頁護(hù)理記錄單,其中67頁存在簽名不同而字跡相同的現(xiàn)象。④治療、護(hù)理措施效果記錄不及時(shí):例如:護(hù)理記錄單上記錄患者便秘,醫(yī)囑給予麻仁軟膠囊口服,而后的護(hù)理記錄單上未顯示患者便秘是否改善。⑤其他:如醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范,語言組織欠缺等。

2.3.3 健康教育計(jì)劃單:在健康教育計(jì)劃單中主要存在制定計(jì)劃不及時(shí)的問題。共查2 113頁中發(fā)現(xiàn)54處,例如:醫(yī)囑12月6日給病人開口服藥,而“指導(dǎo)病人按時(shí)服藥,注意觀察用藥后反應(yīng)”的時(shí)間為12月7日。

3 應(yīng)對(duì)措施

3.1加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,使全體護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理文件書寫的重要性,提高護(hù)理人員的法律意識(shí)。充分認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄不僅是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)思維﹑行為選擇的依據(jù)和基礎(chǔ),也是醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛認(rèn)定是非、判明責(zé)任,以至醫(yī)療技術(shù)鑒定或司法鑒定賴以成名的依據(jù)[1]。

3.2加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)我院護(hù)理部專門組織講座,組織認(rèn)真學(xué)習(xí)省衛(wèi)生廳下發(fā)的相關(guān)文件,掌握并及時(shí)更新質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范護(hù)理文書書寫,力求客觀﹑真實(shí)﹑全面記錄,重點(diǎn)突出。如目前醫(yī)療行政部門要求醫(yī)療文書書寫時(shí)間24 h制,從而糾正了“Am”﹑“Pm”書寫潦草,不宜辨認(rèn)的不足。

3.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通在護(hù)理工作中,醫(yī)護(hù)溝通必不可少。醫(yī)生對(duì)病人疾病的發(fā)病及病程有詳細(xì)的了解,護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與醫(yī)生一起討論病人的病情,觀看醫(yī)生的病程記錄單,從而更完整的完善護(hù)理記錄,避免醫(yī)護(hù)記錄不一致的現(xiàn)象。

3.4加強(qiáng)工作責(zé)任心護(hù)理工作者應(yīng)有高度的責(zé)任心,嚴(yán)于律己。書寫護(hù)理文書過程中,應(yīng)集中精神,思考縝密,杜絕漏項(xiàng),字跡工整。繪制體溫單前,試用繪制溫脈儀,參看上一班護(hù)士的繪制情況,力求點(diǎn)﹑叉及連線的均勻。及時(shí)評(píng)估患者的病情,真實(shí)﹑客觀的完成護(hù)理文書。對(duì)患者輸入量的評(píng)估嚴(yán)格按照含水折算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,對(duì)患者的尿量,嚴(yán)格入量杯測(cè)量。各班護(hù)士對(duì)其所寫的護(hù)理文書下班前認(rèn)真自查,不足之處及時(shí)修正。及時(shí)把問題解決在萌芽狀態(tài)。

3.5加強(qiáng)護(hù)理文書的監(jiān)控發(fā)揮Ⅰ級(jí)質(zhì)控作用,質(zhì)控組對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)要求,認(rèn)真檢查,及時(shí)指導(dǎo)。護(hù)士長每周檢查護(hù)理文書書寫情況,對(duì)于出現(xiàn)的問題,不遮不掩,及時(shí)給予批評(píng)指正。每月將各級(jí)檢查情況匯總,將問題與全體護(hù)士一起討論,提出改進(jìn)措施,促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)一步提高。

[1]易志斌,李志春.醫(yī)患糾紛的預(yù)防與解決[M].長沙:湖南人民出版社,2006:215.