楊 明 夏志民 袁 波

河南漯河市中心醫(yī)院(漯河醫(yī)學高等專科學校一附院)漯河 462000

我科2005-01～2009-06采取經額底縱裂入路手術切除顱咽管瘤患者14例,取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2005-01～2009-06我院收治的腫瘤主體沿中線部位生長患者14例,男 8例,女 6例;年齡5～63歲,平均36.5歲。臨床癥狀:頭痛等顱高壓癥狀者11例,視力、視野障礙者9例,多飲多尿、月經紊亂、皮糙、肥胖等內分泌癥狀者2例。

1.2影像學資料所有病例術前常規(guī)行頭部CT及M RI檢查。腫瘤直徑2.3～5.5 cm,平均3.1 cm。鞍內至鞍上4例,伴蝶鞍擴大明顯;鞍上向視交叉后三腦室方向生長7例,其中致梗阻性腦積水5例;瘤體呈囊性變伴鈣化9例,呈實性5例,有鈣化2例。

1.3手術方法(1)頭位:全麻后取仰臥位,頭板抬高約15°,頭略后仰致前顱底基本與地面垂直,行頭架固定。(2)頭皮切口及骨窗:行雙額部以右側為主的發(fā)際內半冠狀切口,帽狀腱膜下游離皮瓣并注意面神經額支的保護。右額單側骨瓣開顱,前面到眶緣,內側到中線骨緣與矢狀竇不要留骨檐,必要時可略過中線;下端達眉弓顱底,注意額竇開放時妥善處理預防顱內感染。(3)橋靜脈及嗅神經保護:弧形剪開硬膜,向中線側及前顱底方向翻開并懸吊,翻向中線時注意保額葉表面至矢狀竇的引流靜脈,通常較細,影響暴露時可予以電凝后切斷,但粗大者應予保留以減輕額葉腫脹。通常先打開右側的外側裂釋放腦脊液降低顱內壓,沿前顱底方向銳性打開嗅池處蛛網膜,達到術中減輕對嗅神經牽拉保護的目的。(4)術區(qū)顯露及腫瘤切除:鏡下分離解剖縱裂池,漸次顯露胝體膝部-鞍結節(jié)區(qū)域,終板、前交通動脈復合體及視交叉等重要結構及腫瘤部分。解剖鞍上腦池,穿刺排除動脈瘤后一般先從視交叉前部起分離部分腫瘤。先囊內分塊切除減容,待腫瘤囊壁塌陷后再切除周邊部分腫瘤。在處理鈣化部分及與周圍正常結構黏連的部分時應避免損傷鞍區(qū)重要神經血管結構,保護好頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、垂體柄、視神經、視交叉及下丘腦等結構,漸次達到腫瘤全切。如果腫瘤突入三腦室內,可于視交叉后、前交通動脈前、后切開終板,切除三腦室內腫瘤;鞍內部分腫瘤可以刮除,必要時磨除鞍結節(jié),徹底切除鞍內的腫瘤組織。

2 結果

結合術中切除情況及術后出院以前復查頭顱M RI結果示:本組全切除 10例,次全切除(復發(fā)病例 2例)4例術后輔以進一步放化療處理,全切率71.4%。垂體柄保留11例,垂體柄術中因腫瘤侵犯嚴重一并切除2例,誤斷1例。術后視力視野障礙改善9例,1例病程過長術后無改善;頭痛癥狀改善11例;內分泌癥狀改善2例;腦積水改善5例。

術后尿崩及電解質紊亂10例,6例經口服彌凝和糾正電解質處理均有效控制,4例于出院時尿崩仍存在繼續(xù)服藥,2例失訪,1例中斷治療;癲發(fā)作1例,經抗癲藥物應用及糾正電解質紊亂后隨訪均消失。無術后其他嚴重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

顱咽管瘤是顱內最常見的先天性腫瘤,據國內統計占全部顱內腫瘤的4.7%～6.5%。自1904年Erdheim提出腺垂體胚胎發(fā)生學的觀點起至今,其組織學起源至今尚無定論。但如今較為一致的觀點認為顱咽管瘤起源于垂體柄,并以其為中心可向任何方向生長,但統計顯示腫瘤多鞍上-下丘腦-第三腦室區(qū)域內生長,故其主體部分常在顱內中線部位。本組病例即據此通過沿中線部位的經額底縱裂入路手術,明顯改善了腫瘤的顯露,提高了全切率。

顱咽管瘤為良性腫瘤,其界限分明,呈膨脹性生長。一般腫瘤侵潤僅限于第三腦室底的結節(jié)部位,如果能夠全切除則可望治愈。Yasargil、Samii[1-2]主張顱咽管瘤應該全切,認為這是治愈顱咽管瘤的根本方法。當腫瘤侵潤生長方向各異及與視神經、視交叉、頸內動脈、三腦室底、下丘腦等周邊重要組織結構粘連緊密時,若要達到全切即變得非常困難。我們認為顱咽管瘤顱內所在部位、生長方式、與周圍結構的粘連程度等因素使得手術入路的選擇變得非常重要。

目前常用的手術入路有以下幾種[3]:(1)額下入路。(2)經額部縱裂入路和經終板入路。(3)經額部胼胝體—透明隔間隙-穹窿間入路。(4)經翼點入路。而顱咽管瘤多沿顱內中軸線生長為主,因此手術入路的選擇應以中線為首選[3]。經額底縱裂入路可以充分顯露胼胝體膝部-鞍結節(jié)區(qū)域,終板、前交通動脈復合體及視交叉、頸內動脈、鞍后等重要解剖標志及腫瘤部分,無手術盲區(qū),為術者提供了廣闊、清晰術野,減少了手術副損傷及術后并發(fā)癥。

為更好地達到良好暴露、全切腫瘤、減少術后并發(fā)癥的的目的,我們認為術中應注意以下幾點:(1)合適的頭位:術前妥善擺放頭位,應使頭板略抬高 15°為宜,同時保持頭部后仰過伸位,使前顱窩底與地面成基本垂直位,利于額葉因重力作用自然塌陷,減輕術中擴大暴露而過度牽拉致額葉組織損傷。(2)骨窗要求:骨窗應盡可能低至術側前顱底水平,可使前顱底鏡下有效視野最大化以防止額葉牽拉過度。內側骨瓣要到中線,不留骨檐,以利經縱裂時可直視操作、減輕腦組織牽拉。(3)保護回流靜脈:在剪開、懸吊硬腦膜及分離縱裂、牽開額葉時盡可能保護至矢狀竇的回流靜脈,較粗大著一定要予以保留,否則會引起額葉腦腫脹及術后精神癥狀出現。(4)嗅神經及額葉腦組織保護:開顱后常規(guī)要先打開外側裂釋放腦脊液,使腦組織得到回縮,減輕牽拉損傷;建議應用自持腦組織牽開器,術中間斷釋放腦壓板防止局部牽拉時間過長缺血;分離縱裂時應以充分釋放腦脊液為要,輕柔操作減少腦組織牽拉;腦壓板不可過深,腦壓板的頂端不應超過視交叉后方,以防損傷下視丘和垂體柄;另外,腦壓板頂端不能超過棉條所鋪的位置,避免損傷額葉底面[4];解剖額底腦池,應事先游離嗅神經,防止術中牽拉傷及術后嗅覺。(5)下丘腦的保護:在進行手術中注意保護好由前交通動脈向下丘腦及底節(jié)方向發(fā)出的細小的穿通動脈,防止損傷;切除腫瘤的過程中,除非有較嚴重的出血,一般不要使用雙極電凝,以最大限度地保護下丘腦及向其供血的小動脈。(6)腫瘤切除:切除瘤體前可首先常規(guī)行穿刺以除外動脈瘤可能;若為較大的實性瘤體時,可采取先囊內分塊切除減容再分離切除與周圍組織粘連的其余瘤體;若為囊性或囊實性成分時,則需先吸除囊液增大手術操作空間;在分離下丘腦方向粘連緊密的瘤體時,應盡可能采取銳性分離的方法,少用鈍性分離,這樣會有利于保護下丘腦的功能;鞍內腫瘤部分若暴露受限時,可磨除鞍結節(jié)增加顯露,達到鞍內全切,同時要盡可能地保留鞍底薄層紅色垂體組織[5];尚需注意破入蝶竇時骨蠟嚴密封堵防止腦脊液漏。(7)聯合終板入路:對第三腦室內的部分腫瘤需依腫瘤與視交叉、終板、前交通動脈的位置關系,可選擇前交通動脈前或前交通動脈后間隙,聯合終板入路切除之;但切開終板時應注意與終板緊貼的丘腦前壁位置的室上核及穹窿柱,減少并發(fā)癥的發(fā)生。(8)垂體柄的保護:從視交叉后下方尋找垂體柄時,可將視交叉向前上牽拉,即可滿意地暴露垂體柄[6]。當腫瘤與垂體柄外膜粘連時,應銳性分離,防止牽拉,且盡量少用雙極電凝,以防術后出現嚴重尿崩;術中若發(fā)現垂體柄已經被腫瘤組織完全破壞時,估計其功能已破壞時,保留垂體柄的價值基本不存在[7],本組病例垂體柄未予以保留2例,1例因經驗不足誤斷。

總之,術前對腫瘤情況的準確判識、扎實的鞍區(qū)解剖知識、良好的顯微外科技術、微創(chuàng)的手術理念結合長期的經驗積累方能充分發(fā)揮該入路治療顱咽管瘤的的優(yōu)勢。

[1]Yasargil MG,Gurcic M,Kis M,et al.T otal removal of craniopharyngiomas[J].J Neurosurg,1990,73:3-11.

[2]Samii M,Tatagiba M.Surgical management of craniopharyngiomas:a revew[J].Neurol M ed Chir(Tokyo),1997,37:141-149.

[3]馬振宇,張玉琪,劉慶良,等.前額縱裂入路切除兒童鞍區(qū)腫瘤100例[J].中華神經外科雜志,2002,18(6):354-356.

[4]于春江主編.顱底外科訓練教程[M].北京:清華大學出版社,2005:84-89.

[5]張玉琪,王忠誠,馬振宇,等.鞍膈內型顱咽管瘤的手術方法[J].中華神經外科雜志,2007,23(3):234-236.

[6]Samii M,Bini W.Surgical treatment of craniopharyngiomas[J].Zentralbl Neurochir,1991,52(1):17-23.

[7]吳斌,石祥恩,周忠清,等.經額底縱裂入路切除顱咽管瘤(附83例分析)[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(8):341-343. (收稿2010-06-19)