董 濤 王勝志 張偉娜

山東省即墨市人民醫(yī)院 麻醉科（266200）

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，患者恢復(fù)快，但此類(lèi)手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)極高，CO2氣腹后引起的腹內(nèi)高壓、手術(shù)操作刺激瘤體等會(huì)令血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，對(duì)于手術(shù)者和麻醉醫(yī)師要求較高。即墨市人民醫(yī)院自2005年10月至2010年6月完成腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)24例，經(jīng)過(guò)細(xì)致統(tǒng)計(jì)，手術(shù)和麻醉均較為滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共24例。男11例，女13例，年齡18～55歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)；患者術(shù)前均以高血壓伴頭痛、頭暈為入院，心電圖示左心室肥大，ST段壓低等心肌及瓣膜損害。15例患者收縮壓在200～270mmHg，有室性心動(dòng)過(guò)速的患者11例，S-T段輕中度改變5例；合并糖尿病者6例，術(shù)前控制血糖在8.0mmol/L以下。其他無(wú)明顯心、肺、腦功能異常。全組病例術(shù)后均經(jīng)病理確診為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

1.2 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

嗜鉻細(xì)胞瘤患者，由于瘤體分泌大量?jī)翰璺影?，血管處于收縮狀態(tài)，表現(xiàn)為低血容量性高血壓的病理生理特點(diǎn)，因此術(shù)前應(yīng)予足夠療程的藥物準(zhǔn)備及液體補(bǔ)充，以達(dá)到舒張血管，降低血壓，擴(kuò)充血容量的目的。術(shù)前2～3周給予患者酚芐明口服，初始劑量為10mg，q6h或q8h，逐漸加量直至血壓得到穩(wěn)定控制。心率＞100次/分的患者給予心得安10mg，q8h，控制心率在85次/分以下。術(shù)前1周擴(kuò)容，每日靜滴晶、膠液各1000～1500mL，控制紅細(xì)胞比容到45%以下。

1.3 麻醉方法

麻醉方法為全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，選擇T8～11間隙置入硬膜外導(dǎo)管，注入2%利多卡因和1%羅哌卡因混合液5mL（3∶1）。硬膜外成功后行全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為：力月西0.2～0.3mg/kg靜脈注射，芬太尼2～3μg/kg靜脈注射，，依托咪酯0.15～0.3 mg /kg靜脈注射，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg靜脈注射，經(jīng)口或鼻插管，每位患者全麻成功后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管、橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓；同時(shí)行預(yù)防性擴(kuò)容，防止腫瘤切除后低血壓，維持血壓穩(wěn)定。術(shù)中吸入七氟醚，間斷追加芬太尼和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉，硬膜外麻醉給予1.5%利羅混合液5mL/h推注，分離腫瘤時(shí)血壓＞185/100mmHg者，給予硝酸甘油0.5～1.0U/（kg·min）或采用硝普鈉0.1～4μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，維持血壓穩(wěn)定，間斷靜脈注射艾司洛爾及美托洛爾控制心率。瘤體切除后，根據(jù)血壓下降的幅度，給予多巴胺5～10μg/（kg·min）或去甲腎上腺素0.05～0.5μg/（kg·min）靜脈泵入。手術(shù)結(jié)束后，待患者呼吸恢復(fù)，肌松監(jiān)測(cè)，TOFR達(dá)0.75給予拔管，監(jiān)測(cè)患者生命體征平穩(wěn)，送回病房。

2 結(jié) 果

患者均安全渡過(guò)麻醉和手術(shù)過(guò)程，無(wú)蘇醒延遲和術(shù)中知曉，無(wú)圍手術(shù)期病死率和傷殘率。麻醉時(shí)間為80～185min。腫瘤切除前舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP）均較麻醉前升高，HR增快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥2.813，P＜0.05），經(jīng)血管活性藥物處理后趨于穩(wěn)定。腫瘤切除后，HR、SBP及DBP同腫瘤切除前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥2.922，P＜0.05），經(jīng)血管活性藥物處理后趨于穩(wěn)定。術(shù)畢，患者蘇醒較為迅速，術(shù)后隨訪滿意，均康復(fù)出院。

3 討 論

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，瘤體持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和代謝紊亂，收縮壓可達(dá)200mmHg以上，嚴(yán)重者可能誘發(fā)心律失常，導(dǎo)致心肌損害、心力衰竭、肺水腫等[1]。因此，在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中，麻醉的實(shí)施具有很高的風(fēng)險(xiǎn)性[2]。高腹壓下的腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除時(shí)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)、高血壓危象、以及術(shù)中術(shù)后的心腦血管意外都是令人擔(dān)憂的[3]。麻醉方法的選擇，是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的重要一環(huán)。硬膜外阻滯復(fù)合氣管內(nèi)全麻，嫁接了彼此優(yōu)點(diǎn)，縮短了清醒拔管的時(shí)間，對(duì)于患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛也大有裨益。通過(guò)這幾十例患者的觀察研究，可見(jiàn)硬膜外阻滯復(fù)合氣管內(nèi)全麻能夠明顯減輕單純?nèi)檎T導(dǎo)時(shí)的不良應(yīng)激反應(yīng)，減少患者體內(nèi)兒茶酚胺分泌，減少了嗜鉻細(xì)胞瘤患者發(fā)生高血壓危象的可能，值得借鑒。

[1]張秀華,羅愛(ài)倫,莊心良,等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003： 148-166.

[2]劉俊生,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1987：906.

[3]廖惠花,蔡偉華.腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉方法研究[J].河北醫(yī)學(xué),2006,12(9)： 884-887.