曹群秀

湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手外科（430022）

跟骨骨折是足部的常見損傷，嚴(yán)重?fù)p傷后易遺留功能障礙，相比其他部位的骨折治療，跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后易并發(fā)皮膚壞死、傷口不愈合等并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后傷口發(fā)生不同程度的感染及皮膚壞死[1,2]。近幾年來我科室應(yīng)用小腿后側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期修復(fù)跟骨內(nèi)固定術(shù)后傷口，有效的預(yù)防了傷口不愈合的發(fā)生。這項(xiàng)新的治療措施也帶來了新的臨床護(hù)理要求，現(xiàn)整理近五年來的資料，總結(jié)體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者12例，男性9例，女性3例；年齡21～57歲，平均年齡42.7歲。Sanders分類Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。手術(shù)日至皮瓣完全存活平均9.6天。均為單側(cè)骨折。均采用鋼板螺釘內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

取足部外側(cè)L型切口。切開皮膚后從骨膜下翻起皮瓣，減少對骨質(zhì)的剝離，骨折復(fù)位后透視檢查，根據(jù)骨折類型選擇鋼板和螺釘固定。以脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝連線為軸設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于皮支處。切取皮瓣面積最大為15cm×8cm，最小9cm×4cm。保證皮瓣蒂部無張力。供區(qū)創(chuàng)面難以閉合則切取大腿中厚皮片行游離植皮覆蓋供區(qū)創(chuàng)面。關(guān)閉傷口后石膏外固定。

2 結(jié) 果

12例皮瓣均存活，完全存活率100%。術(shù)后均存在不同程度的腫脹，以3～5d為最重。后期皮瓣存活良好，傷口愈合率100%。骨折均愈合，足部功能恢復(fù)良好。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

患者多經(jīng)受意外急診創(chuàng)傷，且因受傷后患肢多嚴(yán)重腫脹，患者存在心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心手術(shù)效果，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼的情緒，承受的壓力較大。幫助患者樹立樂觀情緒，這需要我們耐心傾聽其主訴，給予理解、支持，使用通俗易通的語言、利用手術(shù)圖譜，對患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識的宣教、講解手術(shù)方式，使患者對疾病有一定感性認(rèn)識，講訴手術(shù)后的恢復(fù)效果，積極取得配合。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備

病房保持整潔、安靜，室溫25°左右，濕度50%～70%，嚴(yán)禁任何人在病房內(nèi)吸煙；備好麻醉床、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、輸液架等等。

3.1.2.2 急診患者準(zhǔn)備

正確及時(shí)評估患者傷情，嚴(yán)密觀察病情，做好對癥處理并記錄，24h內(nèi)需要行破傷風(fēng)治療。立即聯(lián)系手術(shù)室，為急診手術(shù)做準(zhǔn)備。

3.1.2.3 平診手術(shù)患者準(zhǔn)備

①完善術(shù)前常規(guī)檢查：如X片、心電圖、抽血化驗(yàn)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血生化等等。對檢查有明顯異常的聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診處理，將結(jié)果控制在較好的范圍內(nèi)再行手術(shù)。②指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，以適應(yīng)術(shù)后體位改變。③術(shù)前天晚十點(diǎn)通知患者禁飲食。④觀察皮瓣供、受區(qū)以及植皮供區(qū)的皮膚外觀、血運(yùn)、有無外傷、有無瘢痕和紅腫潰瘍情況，如有異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。做好皮膚清潔，剃除汗毛，更換清潔病員服。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理

該手術(shù)患者均為全麻，術(shù)后回病房去枕平臥、禁飲食6h，可進(jìn)清淡、易消化、高維生素營養(yǎng)豐富的飲食，保持大便通暢；密切觀察生命體征及傷口滲血狀況。如有引流管者，在妥善固定好引流管的同時(shí)，還應(yīng)密切觀察引流物的性質(zhì)、量和顏色。

3.2.2 皮瓣血運(yùn)的觀察

①為便于對皮瓣血運(yùn)的觀察，在皮瓣外周用無菌敷料包扎，皮瓣遠(yuǎn)端開窗，能及時(shí)清楚的觀察皮瓣的顏色、溫度、張力及毛細(xì)血管回流等。術(shù)后72h內(nèi)每2h觀察一次，并在護(hù)理記錄單上記錄。②皮瓣血管危象多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，包括靜脈危象、動(dòng)脈危象。靜脈危象多因靜脈回流受阻、或多見于靜脈栓塞，表現(xiàn)為毛細(xì)血管充盈增快、皮紋消失、色澤暗紫或暗紅，我們應(yīng)該立即抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，無緩解可傷口換藥，檢查是否因血腫壓迫或敷料包扎過緊所致，拆去幾針縫線，本組中有1例發(fā)生靜脈危象，通過觀察及時(shí)、處理得當(dāng)，靜脈危象解除；動(dòng)脈危象表現(xiàn)為毛細(xì)血管充盈時(shí)間減慢或無、有皮紋、色灰暗或蒼白，如果發(fā)生動(dòng)脈危象，應(yīng)該立刻通知醫(yī)師，查找原因，解除煩躁、疼痛、寒冷等因素，局部保暖，遵醫(yī)囑肌肉注射罌粟堿15～30mg，每日3～4次，并輸液中加入低分子右旋糖酐，如血運(yùn)仍無改善，必要時(shí)行手術(shù)探查，本組病例中無1例動(dòng)脈危象。

3.2.3 體位護(hù)理

術(shù)后患者需絕對臥床1周，患肢制動(dòng)2周～3周；術(shù)后患肢用一個(gè)或兩個(gè)軟枕抬高30°，使足跟懸空，防止皮瓣受壓，避免向患側(cè)翻身。由于臥床時(shí)間較長，鼓勵(lì)病指導(dǎo)患者使用健腿抬起臀部，按摩受壓骶尾部皮膚，勤翻身，保持床單位的整潔，預(yù)防壓瘡。

3.2.4 疼痛護(hù)理

疼痛是術(shù)后72h內(nèi)主要的護(hù)理問題之一，疼痛可引起激發(fā)交感腎上腺系統(tǒng)，使血管收縮，從而誘發(fā)血管危象。為減輕患者疼痛，首先，我們要分析疼痛的原因，體位不舒適引起的疼痛，我們應(yīng)該調(diào)整適當(dāng)?shù)植挥绊懫ぐ暄\(yùn)的體位；寒冷引起的疼痛，加強(qiáng)保暖；操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，減少刺激；如手術(shù)傷口的疼痛，可聯(lián)系麻醉科使用自控鎮(zhèn)痛泵或遵醫(yī)囑肌肉注射止痛劑、肛門塞止痛劑、口服止痛劑。

3.2.5 取皮區(qū)和植皮區(qū)護(hù)理

術(shù)后植皮、取皮區(qū)加壓包扎2周，觀察敷料情況，如滲出明顯，及時(shí)更換，如少量滲出，可不作處理。

3.2.6 功能鍛煉及出院指導(dǎo)

①手術(shù)后傷口愈合穩(wěn)定、皮瓣血運(yùn)良好時(shí)應(yīng)盡早行功能鍛煉。術(shù)后第1周絕對臥床休息，24h內(nèi)患肢制動(dòng)，遠(yuǎn)端進(jìn)行局部按摩，指導(dǎo)股四頭肌主動(dòng)收縮，促進(jìn)患肢靜脈回流，未固定關(guān)節(jié)行主動(dòng)屈曲伸直鍛煉，患肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩；術(shù)后第2周，行皮瓣累及關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉，原則是循序漸進(jìn)。以恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)活動(dòng)；術(shù)后第3周傷口完全愈合，可按摩皮瓣邊緣以軟化瘢痕。②皮瓣移植存活后，應(yīng)注意皮瓣的保護(hù)，周圍神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，需1～3個(gè)月，應(yīng)防止皮瓣?duì)C傷、凍傷，為防止過度磨損，告知患者穿鞋要柔軟舒適。

4 小 結(jié)

跟骨骨折復(fù)雜多樣，其護(hù)理亦具有復(fù)雜性，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[1-3]：①老年患者：由于老年患者骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)容易發(fā)生僵硬，對于老年患者需要手術(shù)治療者需在手術(shù)前3天就進(jìn)行患足的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，手術(shù)后3周開始拄拐行走，4周后開始在保護(hù)下部分負(fù)重，6周后開始完全負(fù)重，術(shù)后4個(gè)月開始恢復(fù)輕工作。②患者全身情況：如患者合并有嚴(yán)重的糖尿病，周圍血管性疾病，身體極度虛弱，或全身其他部位合并有損傷，需加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，針對相關(guān)疾病合理的護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)患者抵抗力。③肢體腫脹的護(hù)理：受傷后臥床休息，抬高患肢，并用冰袋冷敷患足，應(yīng)用甘露醇及β-七葉皂甙鈉等脫水消腫藥物。如皮膚嚴(yán)重腫脹，皮膚大量張力性水皰形成，則需加強(qiáng)消腫治療，等待1～2周腫脹消退后再行手術(shù)治療。③皮瓣護(hù)理：體位的擺放及敷料的包扎，會(huì)妨礙皮瓣觀察和護(hù)理，甚至?xí)绊懙綍?huì)影響皮瓣的循環(huán)，皮瓣的血管危象常發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，那么護(hù)士在護(hù)理過程中，必須加強(qiáng)責(zé)任心，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，準(zhǔn)確及時(shí)的觀察皮瓣的血液循環(huán)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，及時(shí)處理，這直接關(guān)系到皮瓣是否存活、手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。

[1]黃俊伍,羅軼,羅從風(fēng)等.跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥可疑因素研究[J].中國骨傷,2006,19(6)：358.

[2]鄒劍,章暐,張長青等.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后傷口并發(fā)癥的臨床分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(7)：647-649.

[3]羅永湘.四肢軟組織的修復(fù)重建[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2005：17-44.