陳翠玲

山東省東營市市直機關醫(yī)院（257091）

自2007年11月至2009年12月，東營市市直機關醫(yī)院對收治的71例急性心肌梗死實施靜脈溶栓治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

本組71例中男49例，女22例，年齡33～80歲，平均56歲。均符合以下標準：①持續(xù)性胸痛超過半小時，舌下含服硝酸酯類藥物癥狀不緩解。②相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段弓背抬高＞0.2mV。③發(fā)病6h 以內或12h 內胸痛持續(xù)且ST 段仍升高者。④年齡70歲以下。體質較好者可適當放寬，本組年齡最高者為83歲。⑤無溶栓禁忌證。

1.2 方法

溶栓前常規(guī)檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、血凝4項、血型及18導聯(lián)心電圖。即刻口服巴米爾300mg，以后300mg/d，5d 后改服每日100mg。尿激酶150萬U加入5%葡萄糖溶液100mL或生理鹽水中，30min內靜脈滴入。溶栓中密切觀察有無血壓下降、心律失常及出血征象；若無低血壓可將硝酸甘油10mg、罌粟堿60mg加入5%葡萄糖溶液250mL或生理鹽水中靜脈滴入，肝素鈉7500 U 或低分子肝素鈣5000 U皮下注射、葛根素（天保康）400mg、門冬氨酸鉀鎂液20mL、能量合劑1支、維生素C 2.0 g 加入5%葡萄糖液250mL 中靜脈滴入，1次/d；若有低血壓、心力衰竭可加用參麥、多巴胺及硝普鈉注射液以維持血壓及改善微循環(huán)，減輕心臟的前后負荷。

1.3 臨床檢測項目

①溶栓前常規(guī)記錄18導聯(lián)心電圖，溶栓開始后3h 內每半小時復查1次12導聯(lián)心電圖（正后壁，右室梗死做18導聯(lián)心電圖），以后每日做1次心電圖，導聯(lián)位置嚴格標記固定。②胸痛減輕程度與時間及胸痛緩解時間。③再灌注心律失常出現(xiàn)時間、種類并及時記錄心電圖。④血清肌酸激酶和同功酶于發(fā)病后8h 起每2～4h 復查1次至發(fā)病24h，以后3d 內每天復查1次。⑤注意有無出血征象（皮膚黏膜、消化道、呼吸道、尿道及顱內等）。⑥注意有無并發(fā)癥（心律失常、休克、心力衰竭）。

1.4 冠狀動脈再通的臨床指征[2]

①心電圖抬高的ST段在輸注尿激酶開始后2h 內，在抬高最顯著的導聯(lián)ST段迅速下降≥50%。②溶栓后2h內胸痛明顯緩解。③溶栓后2h內出現(xiàn)短暫再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同功酶高峰提前在發(fā)病14h 以內出現(xiàn)。具備上述4項中2項或2項以上者判定為再通，第2、3項組合不能判定為再通。

2 結 果

本組71例AMI靜脈溶栓患者根據(jù)上述再通標準，血管再通40例，占56.34%，血管未通31例占43.66%。

3 討 論

3.1 熟悉溶栓適應證和禁忌證

溶栓適應證：①持續(xù)性胸痛超過半小時，經(jīng)休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；②ECG為早期超急性損傷期，同時伴有對應性ST段壓低，無寬大Q波出現(xiàn)者；③持續(xù)心絞痛發(fā)作6h以內，但仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯ST段抬高，無明顯Q波出現(xiàn)者；④年齡70歲以下者。

溶栓禁忌證：①2周內有活動性出血（胃腸道出血、咯血等）、做過內臟手術、活體組織檢查、有創(chuàng)性心肺復蘇術、不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。②高血壓患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥160/100mmHg者。③高度懷疑有夾層動脈瘤者。④有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，6h前自半年內有缺血性腦卒中（包括TIA）史。⑤有出血性視網(wǎng)膜病史。⑥各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。⑦嚴重的肝腎功能障礙和惡性腫瘤等患者。

3.2 嚴密心電監(jiān)護

溶栓后最常見的并發(fā)癥是再灌注心律失常和低血壓。①觀察溶栓前后心電變化情況，溶栓后2h內最易發(fā)生再灌注心律失常，尤其要注意“警告性”心律失常，有人認為，“警告性”心律失常為頻發(fā)室性早搏（≥5次/min），成對或聯(lián)發(fā)的室早或室速，多形性或多源性室早，RonT室早[1]。若發(fā)現(xiàn)心律失常要立即處理。②注意監(jiān)測血壓變化，低血壓可能與心源性休克或血容量不足有關。出現(xiàn)低血壓時考慮心源性休克的同時應注意是否存在血容量不足，由于疼痛、出汗、發(fā)熱、嘔吐、納少及用利尿劑等，加上人為控制輸液速度，很容易發(fā)生血容量相對或絕對不足，而右室梗死是一種相對血容量不足的例子，需要給予擴容來糾正低血壓，有條件的醫(yī)院可根據(jù)中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓來決定輸液的量和種類。有人做過血流動力學監(jiān)測，10例AMI患者中3例診斷血容量不足[2]，故輸液速度要因人、因病情而定，防止血容量不足。

3.3 嚴格掌握天普洛欣的不良反應及注意事項

天普洛欣的主要不良反應為出血，故應密切觀察皮膚、黏膜、牙齦、嘔吐物、大、小便、顱腦生命征等情況，以發(fā)現(xiàn)有無出血征象，若有出血傾向要及時處理。天普洛欣還可引起頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、食欲不振等反應及過敏反應，如出現(xiàn)過敏者應立即停藥。天普洛欣不得與酸性溶液配伍，以免藥效下降。

3.4 關于高齡AMI溶栓問題

既往認為，高齡AMI是溶栓治療的相對禁忌證，因為這類患者溶栓治療嚴重并發(fā)癥多，顱內出血發(fā)生率隨年齡而增加，病死率高。近年來臨床表明，盡管高齡患者溶栓治療時，顱內出血發(fā)生率高，但溶栓的“絕對利益”（每1000名患者挽救的人數(shù)）高于年齡較輕者[3]，病死率由23.8%降至15.8%[4]。本組病例70歲以上6例，其中再通5例，出現(xiàn)心律失常主要有頻發(fā)室早和室性加速性自主心律，死亡1例，年齡75歲，于劇烈胸痛6h后溶栓，溶栓后出現(xiàn)心源性休克，心電顯示頻發(fā)性多形性室性早搏，經(jīng)積極抗休克及抗心律失常等搶救無效死亡。

3.5 休息

溶栓后絕對臥床休息24h后即可進行早期活動，因AMI后梗死區(qū)及周圍心肌的血液供應，主要靠支循環(huán)和梗死區(qū)阻塞血管的再通，如側支循環(huán)不良或再通血管再次血栓形成，引起缺血區(qū)供血減少，就會出現(xiàn)新的梗死灶，使梗死延展。早期活動可使血流加速，促進支循環(huán)的建立，降低梗死延展的發(fā)生率?；顒討匝驖u進為原則，先在床上坐起，漸進至床邊、室內行走，活動時間及活動量逐漸遞增，以活動后不出現(xiàn)心絞痛、心率增快為宜。

3.6 本組研究提示

本組研究結果表明，AMI早期應用靜脈溶栓使急性閉塞的血管再通，可明顯降低心源性休克、心力衰竭、嚴重心律失常等并發(fā)癥，顯著提高AMI急性期存活率。住院病死率僅為6.34%，明顯低于國外大劑量尿激酶溶栓治療心肌梗死住院病死率8.0%的報道[3]?；颊咝呐叛?、左室射血分數(shù)、短軸縮短率，再通組均較未通組有明顯改善，提示冠狀動脈再通減少了壞死心肌的面積，限制了心室重構，使左室收縮功能提高，心排血量增加，明顯改善了患者的預后。因而對有溶栓指征而無禁忌證的AMI患者應盡早開始溶栓治療。在AMI靜脈溶栓時，我們成功的重要經(jīng)驗是：①抓緊時間，分秒必爭，盡早開始。一旦AMI診斷明確，決定溶栓治療時，立即將患者推入監(jiān)護室，嚴格監(jiān)測生命體征，早發(fā)現(xiàn)早處理。②靜脈溶栓藥物的劑量，尿激酶150萬U加入5%～10%葡萄糖或生理鹽水（糖尿患者用）100mL中，30min內快速靜脈滴入。③溶栓年齡一般限制在70歲以下，但如果患者體質較好可適當放寬。本組70歲以上10例，6例再通，其中1例83歲溶栓成功，預后良好。我們對于年齡限制可根據(jù)患者不同情況作決定，不必一刀切，關鍵是除外禁忌證。溶栓治療應在嚴格掌握適應證及嚴密監(jiān)護下進行，本組無1例因溶栓并發(fā)癥而死亡，其關鍵要注意以下4點：①仔細詢問病史，逐一排除出血傾向，國內文獻報道溶栓治療中，腦出血并發(fā)癥較多，所以特別注意排除腦出血病史患者。②嚴密心電監(jiān)測、觀察有無再灌注心律失常，包括短暫的加速性自主心律，短暫室速或室顫，房室或束支傳導阻滯，一過性竇性心動過緩，竇房阻滯，低血壓狀態(tài)。只要及時發(fā)現(xiàn)，及時對癥處理，再灌注心律失常一般預后良好。但若疏忽，血流動力學驟然改變，會導致病情突然惡化。若發(fā)現(xiàn)低血壓時應及時減慢或暫停滴注硝酸甘油，及時給予參麥、黃芪或多巴胺注射液升壓治療。③嚴格掌握靜脈滴注溶栓藥物的速度，本組尿激酶滴注時間約30min，與國內“八五”國家攻關課題研究一致[4]。④嚴密加強生命體征監(jiān)測及觀察病情變化。此外對泵功能衰竭患者及時給予血管活性藥物，減輕心臟的前后負荷，對于減少死亡、促進康復有重要意義。靜脈溶栓治療急性心肌梗死對于尚未開展心臟介入治療的基層醫(yī)院是一種行之有效的方法。

[1]張文博.心血管病的高齡問題[M].北京:科學技術出版社,1999:53-54.

[2]凌惠珠.高齡急性心肌梗死病人靜脈溶栓治療的臨床觀察[J].實用心血管雜志,1999,4(2):84-85.

[3]牛凡,李謙.急性心肌梗死早期活動及出院的臨床觀察[J].中華護理雜志,1998,26(3):233.

[4]Wall TC,Phillips Ⅲ HR,Stack RS,et al.Result of high dose intravenous urokinase for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,1990,65(3):124-125.