車穎華 栗艷紅

云南省急救中心工作（650106 ）

靜脈輸液是院前救治患者的主要手段之一。為了保證院外環(huán)境條件下?lián)尵?、治療藥物的安全、及時、有效應(yīng)用，確保輸液質(zhì)量，筆者依醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)進(jìn)展，結(jié)合院前急救護(hù)理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將有關(guān)問題分析探討如下。

1 影響院前靜脈輸液質(zhì)量的原因

1.1 護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范性受到削弱，影響了輸液質(zhì)量。護(hù)理工作得以安全正常進(jìn)行的非物化因素有：護(hù)士職業(yè)道德的自覺遵循，業(yè)務(wù)能力的良好發(fā)揮，規(guī)范的護(hù)理技術(shù)操作，規(guī)章制度的自覺遵守，指導(dǎo)監(jiān)督等。院外急救時，由于環(huán)境條件有限，如野外、工地、家庭及病種多、復(fù)雜，再加時間緊迫，無菌操作、靜脈輸液均由護(hù)士一人完成，無指導(dǎo)監(jiān)督，使護(hù)士無菌觀念、輸液的規(guī)范性受到削弱，直接影響輸液質(zhì)量。

1.2 在現(xiàn)場易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩燥、膽怯等負(fù)性心理，且救護(hù)車內(nèi)空間狹小、光線不足，患者煩燥、體位不當(dāng)、血管因素等造成穿刺困難又無后援，故院外急救靜脈穿剌時，心理負(fù)擔(dān)加重。

1.3 護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練。如頭皮針頭或留置針型號選擇不當(dāng)；在關(guān)節(jié)或患肢選擇血管穿刺；套管針穿刺時，穿刺過度、穿刺不到位（僅將針尖刺入靜脈而外套管還在靜脈壁）或穿刺角度過小，劃傷靜脈壁，引起液體滲出。

1.4 途中輸液的安全性得不到保障。院前急救時，常在顛簸運(yùn)動的救護(hù)車上迅速為傷病員建立靜脈通道，因此，輸液用具、方法不當(dāng)，固定欠妥，敷料脫落，頭皮針頭或留置針移位、脫出均影響輸液的安全和搶救。

2 對 策

2.1 加強(qiáng)醫(yī)德教育

護(hù)理長要充分利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、晨會等機(jī)會，加強(qiáng)醫(yī)德教育，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、遵守輸液規(guī)程。隨時疏導(dǎo)教育，以患者利益為重，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，熟練掌握各種穿刺技術(shù)及各部位的穿剌輸液。同時，護(hù)士長定期或不定期隨車現(xiàn)場指導(dǎo)、監(jiān)督檢查，進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作的考試、考核，及時發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，及時糾正，保證輸液質(zhì)量。

2.2 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，預(yù)防輸液反應(yīng)發(fā)生

輸液用具及各種藥品應(yīng)專人專管，按有效期先后使用。套管針、留置針、輸液器、注射器使用時認(rèn)真查看有效期及包裝袋有無破損、漏氣等。院前應(yīng)使用不須排氣的軟包裝輸液劑，防止空氣污染。定期檢查各種搶救藥品的有效期、藥液的澄明度及正確使用安瓿藥物。液體加藥時將習(xí)慣的垂直進(jìn)針改為鈄角進(jìn)針，避免加藥時使用大針頭及多次穿刺瓶塞，以防微粒污染。輸液操作前需用隨車消毒液洗手，采用含酒精或碘酊、安爾碘等消毒液的“即時涂棉棒”，并戴口罩。每天做好救護(hù)車內(nèi)的清潔消毒工作，用強(qiáng)氧化酸性噴霧劑消毒空氣，以提高車內(nèi)空氣潔凈度保證輸液質(zhì)量[1]。

2.3 及時了解和掌握靜脈穿刺新技術(shù)，苦練基本功，提高穿刺成功率

2.3.1 搶救危重患者時，時間尤為重要。因此，需運(yùn)用新信息新知識反復(fù)到臨床科室進(jìn)修學(xué)習(xí)，苦練穿刺基本功。如手背靜脈穿刺時，被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯狀后再行穿刺；進(jìn)針角度最好是針頭與靜脈成20～60。角快速直刺靜脈正上方；對脫水、休克、血管充盈度不佳的患者行留置針或頭皮針穿刺時，可采用先放松止血帶片刻，再扎止血帶，再穿刺的方法；留置針與皮膚呈45。角在血管上方快速進(jìn)針，可減輕疼痛、提高一次性穿刺成功率[2]。盡量加用小夾板或輸液固定器妥善固定。對輸液滲漏者早發(fā)現(xiàn)、早處理。

2.3.2 淺靜脈留置針更適合院前搶救危重患者

院外急救時，救護(hù)車高度有限，壓力較低，加上路途顛簸、患者煩躁不安等因素，影響輸液速度。因此，搶救大出血、失血性休克患者需快速輸液時，應(yīng)首選留置針建立靜脈通道，以快速補(bǔ)液和應(yīng)用搶救藥物。留置針穿刺時，戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作，血管以頸外靜脈上段為佳，上肢以較粗較直靜脈為宜，避開關(guān)節(jié)、下肢靜脈及患側(cè)肢體。因?yàn)榱糁冕樛馓兹彳浨冶砻婀饣粫唐蒲?，可預(yù)防特殊藥物（如多巴胺、異丙腎上腺素等）的滲漏，因此，穿刺成功率高，滲漏率低[3]，減輕了患者因反復(fù)穿刺而造成的痛苦及護(hù)士工作量，可滿足院前急救的需要。

2.3.3 對使用升壓藥、血管擴(kuò)張劑、抗心律失常等藥物者，運(yùn)用微量注射泵嚴(yán)格控制輸液速度。啟用輸液泵時一定要預(yù)置好輸液速度，詳細(xì)記錄輸液泵內(nèi)藥物、液體容量、速度和啟動終止時間[4]。

2.4 心肺復(fù)蘇時選擇正確的穿刺部位及給藥途徑

心臟停搏時，腕或手背靜脈、下肢遠(yuǎn)端隱靜脈對用藥是最不利的途徑，因?yàn)檠毫鞯街w遠(yuǎn)端明顯地減少，再加微循環(huán)障礙，甚至血流停止，故，心肺復(fù)蘇時宜選用肘靜脈或頸外靜脈快速注藥，給藥后加快輸液速度2min，并抬高肢體，以達(dá)用藥效果。盡量使用留置針連接三通，便于因復(fù)雜的病情變化而及時調(diào)整用藥，保證輸液，節(jié)省人力及時間。

2.5 用心理學(xué)知識調(diào)節(jié)自我，克服靜脈穿刺產(chǎn)生的負(fù)性心理

院前急救護(hù)士，應(yīng)學(xué)習(xí)心理學(xué)知識，用心理學(xué)知識調(diào)節(jié)自我，穩(wěn)定自我。如緊張焦慮或煩躁、易怒時，采用主動順應(yīng)自然或適度分散等放松技巧來解決，使心情放松。同時，利用進(jìn)修學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等機(jī)會苦練基本功，增強(qiáng)自信心。做好與家屬、患者的心理溝通，創(chuàng)造寬松、和諧的工作氛圍，克服心理障礙，從而提高靜脈穿刺成功率、保證輸液質(zhì)量。

[1]吳愛球,吳兆紅,黃惠華等.救護(hù)車內(nèi)空氣消毒的方法比較[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2003,9(10)：51-52.

[2]劉妹華,楊彥芹,于英偉等.快速靜脈留置針穿刺方法的探討[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(6)：45-46.

[3]郝玉鳳.靜脈穿刺留置管用生理鹽水封管的觀察[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(6)：34.

[4]中華護(hù)理學(xué)會.臨床高新技術(shù)知識與現(xiàn)代護(hù)理1400問[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社,2000：44.