陸琳琳 張燕

(內(nèi)蒙古林業(yè)總院耳鼻咽喉科 內(nèi)蒙古牙克石 022150)

頭頸部腫瘤切除術(shù)后,造成頸前部皮膚及頭面部復(fù)雜缺損或洞穿性畸形,因大術(shù)腔缺損難以直接縫合需采用肌皮瓣方式進(jìn)行修復(fù)。我們從2002年10月至2008年10月,應(yīng)用胸大肌肌皮瓣,斜方肌肌皮瓣,胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)20例頭頸部腫瘤術(shù)后的缺損,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及結(jié)果

病種一:2例鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療,頸部皮膚大潰爛(9×8,9×7),用胸大肌肌皮瓣修復(fù),1例一期愈合,1例皮瓣壞死。

病種二:1例喉咽癌侵犯上段食道,下咽側(cè)后壁及食道上段缺損(9×5),用胸大肌肌皮瓣修復(fù),咽瘺、1個(gè)月后治愈。

病種三:2例側(cè)顱底區(qū)癌,側(cè)顱底區(qū)缺損,胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)1例,斜方肌肌皮瓣修復(fù),一期愈合。

病種四:2例上頜竇鱗癌皮膚潰瘍(4×4,4×3),上頜骨切除術(shù),面部皮膚缺損(6×6,6×5),用游離皮片貼襯術(shù)腔胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù),一期愈合。

病種五:5例喉癌術(shù)后復(fù)發(fā),放療后再次手術(shù),頸前皮膚缺損(9×6,8×6,7×5,6×4,5×3),用胸大肌肌皮瓣修復(fù),一期愈合。

病種六:1例頜下黑色素瘤(1.5×1.9),廣泛切除腫瘤,皮膚缺損(5×4),用斜方肌肌皮瓣修復(fù),一期愈合。

病種七:2例喉癌全喉切除術(shù)后,淋巴轉(zhuǎn)移、皮膚潰爛(4×5、4×4),頸廓清皮膚缺損(7×7,6×6),用胸大肌肌皮瓣和斜方肌肌皮瓣各修復(fù)1例,一期愈合。

病種八:1例右上唇鱗狀上皮癌(3×4),切除腫瘤后缺損區(qū)(4.5×5),用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù),一期愈合。

病種九:1例右上頜竇淋巴上皮癌,上頜骨次全切缺損(5×4),用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù),整復(fù)失敗。

病種十:3例下咽癌放療后復(fù)發(fā),頸前部缺損(8×7,8×6,7×7),肌大肌肌皮瓣修復(fù),2例一期愈合,1例咽瘺1個(gè)月后治愈。

2 討論

轉(zhuǎn)移知名血管帶蒂的肌皮瓣提供了豐富的血運(yùn),肌皮瓣所攜帶的肌肉可充填大的組織缺損,手術(shù)可一期完成,組織愈合快,成活率高,取材方便,抗感染力強(qiáng),可選用率高,應(yīng)用廣泛,創(chuàng)傷小,由于不需吻合血管手術(shù)操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,安全可靠。正由于這些突出優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)仍廣泛應(yīng)用于頭頸部腫瘤切除術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù)和器官功能重建。因受病變的不同,重建方法的不同、術(shù)者習(xí)慣的不同等因素影響,很難進(jìn)行比較。但評(píng)價(jià)各種方法的優(yōu)劣可按照3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[1]。(1)重建技術(shù)不應(yīng)受病變切除的限制。(2)住院時(shí)間短,一期重建為佳。(3)重建技術(shù)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低?，F(xiàn)就這3種肌皮瓣特點(diǎn)分述如下。

胸鎖乳突肌肌皮瓣,不論以乳突端或胸骨鎖骨端為蒂轉(zhuǎn)移,肌皮瓣均有一對(duì)以上的動(dòng)靜脈,乳突端供皮面積小,不適合較大皮膚缺損修復(fù),鎖骨端供皮區(qū)相對(duì)較大,可滿足較大缺損區(qū)的修復(fù),修復(fù)面頸部或口內(nèi)用肌皮瓣應(yīng)以上方為主,但術(shù)中還應(yīng)根據(jù)情況采取不同的切取方法。另外同側(cè)做過(guò)頸廓清術(shù)的和術(shù)前頸部做過(guò)放療的不能用此肌皮瓣。在制作此皮瓣時(shí)注意保留完好的肌鞘及進(jìn)入肌肉的血管,以免影響肌皮瓣的存活能力。

斜方肌肌皮瓣,此肌皮瓣血供豐富,供皮區(qū)面積大,可以一期提供肌、骨、皮膚的復(fù)合皮瓣,而且整復(fù)頭頸部時(shí),取材方便,適合于頭頸部任何部位腫瘤切除后的重建,也適用于已做過(guò)頸廓清術(shù)的和大劑量放療后出現(xiàn)頸部皮膚壞死的,用其肌肉保護(hù)頸面部血管神經(jīng),皮膚修復(fù)其缺損區(qū)。斜方肌可制作出3種獨(dú)立的肌皮瓣。(1)斜方肌上皮瓣。(2)斜方肌外側(cè)島狀皮瓣。(3)斜方肌下皮瓣。

胸大肌肌皮瓣:1979年Arigan[2]首次報(bào)道利用的胸大肌肌皮瓣一期修復(fù)頭顱腫瘤切除術(shù)中缺損,該機(jī)皮瓣在頭頸外科應(yīng)用非常廣泛,現(xiàn)已成為最常用的修復(fù)手段之一。但高位缺損修復(fù)時(shí)張力太大,血管受壓,為了克服缺點(diǎn),國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了各種改良方案[3～5]。毛馳等報(bào)道胸大肌改良設(shè)計(jì),將胸大肌皮瓣改為單血管蒂的島狀皮瓣,胸部保留大部分胸大肌結(jié)構(gòu),肌皮瓣蒂短,血供豐富。供區(qū)面積大,切取容易,旋轉(zhuǎn)弧度大,可一期修復(fù)下咽,頸食管、口腔、頜面部、頭頸部等大面積的缺損。胸大肌肌皮瓣對(duì)女性患者可致乳房畸形。女性慎用。

斜方肌肌皮瓣在頭頸部整復(fù)中可設(shè)計(jì)出3種皮瓣,應(yīng)用廣泛適合頭頸部任何部位的修復(fù),其蒂長(zhǎng),可修復(fù)上面部及顱底的創(chuàng)面和女性患者則較佳。頭頸部惡性腫瘤切除術(shù)后,巨大術(shù)腔修復(fù)方法不一,但如何做到取材合理,一期成功,通過(guò)臨床實(shí)踐,體會(huì)如下:(1)保護(hù)血供;(2)減少感染;(3)鄰近取材;(4)以需定供;(5)選非照射區(qū)。

[1]王天鐸.喉斜手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社會(huì),2000:446～452.

[2]Ariyan S. The pecloralis myocutaneous flsp.A versatile flap for reconstruction in the head and neck[J]. Plasl Reconstr Surg,1979,63:73～81.

[3]毛馳,俞光巖,彭歆,等.改良的胸大肌皮瓣制備技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)在口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,17:227～229.

[4]Hatoro M,Sh:ba A,Kuwahara M,et al.An analys-is of 26“extended”[J].pectoralis Ann Plast Surg,1998,41:451.

[5]Palmer JH,Batchelor AG. The functional pector-alis major musculocutaneous island flap in head and neck reconstruction[J].plast Reconslr Surg,1990,85:363～367.