汪蘭香

浙江省開化縣人民醫(yī)院(開化324300)

我院為二級甲等綜合性醫(yī)院，日平均門診人次350余人，醫(yī)院輸液室日平均輸液人次占全院日門診人次45%左右，聯(lián)合用藥多，使得輸液室護(hù)士每日都要接觸大量的藥品，時刻處于高風(fēng)險用藥環(huán)境中，造成患者用藥安全難以保障。因此，加強(qiáng)門急診輸液室用藥安全管理顯得極為重要。

1 基層醫(yī)院輸液室用藥安全隱患分析

1.1 輸液量上升，用藥復(fù)雜，增加了藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。輸液量上升的原因:(1)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用使醫(yī)生放寬了輸液的適應(yīng)證，聯(lián)合用藥占80%;(2)患者主觀認(rèn)為靜脈用藥比口服用藥或肌注用藥對疾病恢復(fù)快;(3)相當(dāng)一部分醫(yī)生受利益驅(qū)動也增加了門診患者的輸液量［1］。

1.2 醫(yī)院環(huán)節(jié)部門工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，增加了輸液室護(hù)士用藥的風(fēng)險。(1)臨床醫(yī)師開具處方受諸因素影響，聯(lián)合用藥適應(yīng)證管理不嚴(yán)，對藥物間的配伍考慮不周;(2)藥房發(fā)放藥物時處方審核不嚴(yán)，盲目發(fā)放不合理的處方藥物，如穿琥寧與Ca2+、氨茶堿等聯(lián)合應(yīng)用于小兒靜脈注射等，2007年就有96起此類藥品發(fā)放后被退回藥房，給輸液室護(hù)士在治療用藥過程中帶來極大的風(fēng)險;(3)醫(yī)院門診尚未采用計算機(jī)信息管理，醫(yī)師開具處方與藥房發(fā)放藥物、書寫藥袋等均采用手工書寫，個別醫(yī)師、藥劑師字跡潦草，核對不認(rèn)真，藥房錯發(fā)藥、少發(fā)藥、多發(fā)藥、書寫錯誤等現(xiàn)象時有發(fā)生;(4)試驗性藥物皮試把關(guān)不嚴(yán)，存在患者未作皮試藥房違規(guī)發(fā)藥的風(fēng)險。

1.3 護(hù)士缺編、工作壓力大，在執(zhí)行用藥各環(huán)節(jié)中操作不到位，對保障患者輸液安全的用藥查對、輸液宣教、輸液巡視等制度落實不嚴(yán)，給整個用藥過程留下了安全隱患。就2006年出現(xiàn)的11起護(hù)理缺陷分析:55%為查對不到位引起，27%為輸液過程中宣教、巡視不到位引起，18%為業(yè)務(wù)不熟悉，對臨床所用藥的管理知識掌握不夠造成藥物不合理配伍，引起患者糾紛。

1.4 輸液室的布局環(huán)境有限，僅為單間的輸液藥物配制室，對一些高警訊藥物如化療藥物配制常與普通用藥同一環(huán)境下操作，甚至穿插于普通藥物之間。護(hù)士防護(hù)意識薄弱，風(fēng)險意識不強(qiáng)，不僅違反了抗腫瘤藥物配制要求，而且給普通患者用藥帶來很大的安全隱患。

2 輸液室用藥各環(huán)節(jié)安全管理對策

2.1 醫(yī)院成立藥事管理委員會，加強(qiáng)對醫(yī)院用藥知識的培訓(xùn)。藥事委員會定期對處方進(jìn)行抽查，對不合格處方進(jìn)行點(diǎn)評、分析，對聯(lián)合用藥違反抗生素使用原則的責(zé)任人進(jìn)行提醒或處罰，并責(zé)令改進(jìn)。醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員及時收集科室反饋的不合理用藥信息及藥物不良反應(yīng)報告表，采用藥訊方式及時反饋臨床用藥過程中發(fā)生的藥品不良反應(yīng)信息并對其進(jìn)行分析、指導(dǎo)，介紹新進(jìn)藥品的使用注意事項?？剖医h(huán)節(jié)部門缺陷登記本，定期向醫(yī)院藥事管理委員會反饋，提高臨床醫(yī)生開具處方的嚴(yán)謹(jǐn)性，促進(jìn)藥劑人員發(fā)放藥品時對處方的審核力度。

2.2 健全科室護(hù)理風(fēng)險管理機(jī)制，成立護(hù)理風(fēng)險管理小組，由科室護(hù)士長及責(zé)任心強(qiáng)的高年資護(hù)士組成，對用藥過程中的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行監(jiān)控，查找風(fēng)險問題;每周組織風(fēng)險討論會，整改并制訂相關(guān)的制度及操作流程，建立用藥3次核對制度、特殊用藥巡視制度、試驗性藥物使用操作流程、高警訊藥物操作流程等，及時修訂各班詳細(xì)工作職責(zé)，并嚴(yán)抓落實。

2.3 充分合理配置人力資源，加強(qiáng)高危護(hù)理人員的管理?；鶎俞t(yī)院人員編制緊缺，配備不合理，低年資、合同工護(hù)士多。為了保證輸液室用藥的安全，在輸液高峰期，科室實行了彈性排班，實行新老搭班，保證了人力資源分配每日均衡化，即滿足了患者的需求，保障用藥安全，也緩解了新同志上班緊張的心理壓力。

2.4 加強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險意識及業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)。(1)采用模擬提問的培訓(xùn)方式提高低年資、新護(hù)士的風(fēng)險防范意識。方法:例舉歷年來科室發(fā)生的安全問題進(jìn)行分析，指出解決的方法，加強(qiáng)對臨床工作中如何正確識別風(fēng)險隱患，如何避免隱患的發(fā)生等內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，如化療藥物外滲的預(yù)防及處理等，并對培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行崗前考核，達(dá)標(biāo)上崗。(2)加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn):收集新藥品使用說明書，制訂專業(yè)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，實行每周1次知識小講課。加強(qiáng)科室藥品不良反應(yīng)報告及分析。收集新發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及藥物配伍問題等信息資料，利用晨會組織學(xué)習(xí)，并及時將信息資料提交給醫(yī)院藥事管理委員會由之反饋于臨床各部門。

2.5 采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，加強(qiáng)重點(diǎn)操作環(huán)節(jié)監(jiān)控，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理。(1)從醫(yī)生開具處方到患者取藥用在身上，歷經(jīng)多個環(huán)節(jié)，為了減少各環(huán)節(jié)差錯的發(fā)生，2007年1月科室首先從護(hù)士各班職責(zé)分工上查找存在的缺陷問題，調(diào)整各班職責(zé)，重點(diǎn)落實3次核對制度，保證患者用藥全過程的安全。①寫藥護(hù)士接收患者藥物并查對，把好皮內(nèi)試驗關(guān)，通過對試驗結(jié)果的詢問及查看并將結(jié)果標(biāo)識于輸液卡上，查對并保管好所剩藥品的數(shù)量。明確患者所用藥物的藥理作用，采用“數(shù)字-編碼管理”方式在輸液卡上合理注明輸液的順序，如:2-①，2-②，并專欄分放，起到了對藥房用藥發(fā)放的監(jiān)督，保證了患者用藥安全的第一關(guān)。建立并落實首注溝通負(fù)責(zé)制?；颊叩谝淮蝸黹T診輸液室，寫藥護(hù)士就要與其進(jìn)行語言溝通，負(fù)責(zé)解說所用藥物的藥品名稱、作用、副作用，重點(diǎn)解說特殊藥物使用的注意事項，如靜滴頭孢哌酮、甲硝唑等藥物期間禁飲酒等，使患者在用藥前就心中有數(shù)，并在用藥過程能及時反應(yīng)自身的不適問題。對姓名相近的患者，寫藥時做好特殊標(biāo)識及數(shù)字牌的發(fā)放和解說，嚴(yán)防患者用藥時誤聽姓名，或換藥時核對不到位用錯藥。②配藥者根據(jù)輸液卡上的“數(shù)字-編碼”順序，再次予以查對和監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，配藥后簽名。切實履行抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用的原則，減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)對高警訊藥物管理，嚴(yán)格按照高警訊藥物操作流程:藥品標(biāo)識醒目，加強(qiáng)個人防護(hù)意識，實行專人配制及處理，設(shè)置專門的存放區(qū)域，并執(zhí)行特殊用藥的巡視制度。③注射者嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液操作程序，規(guī)范姓名呼叫方式，仔細(xì)核對輸液卡并復(fù)述患者的姓名，詢問試驗結(jié)果，執(zhí)行三查七對，注明注射時間及姓名，做好用藥宣教。④加強(qiáng)巡回護(hù)士的職責(zé)監(jiān)督，查看巡視觀察制度，接拔查對制度、特殊用藥宣教制度等執(zhí)行情況，注重小兒、老年人輸液及高警訊藥物的使用，減少患者在用藥過程中因巡視不到位而引發(fā)的護(hù)理缺陷。(2)考核和檢查:經(jīng)過1年持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，由科室用藥安全管理小組對改進(jìn)的項目內(nèi)容定期檢查并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題限期整改、評估。對規(guī)定期限內(nèi)因責(zé)任心不強(qiáng)整改不合格的則納入科室量化考核內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)濟(jì)考核。護(hù)士長每月向護(hù)理部上交1次整改落實報告，護(hù)理部隨機(jī)查房，進(jìn)行監(jiān)督。

3 結(jié)果

通過對輸液室治療用藥各環(huán)節(jié)的安全隱患分析，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法對重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)節(jié)管理，減少了輸液室用藥各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患，增強(qiáng)了護(hù)士對藥物安全使用的風(fēng)險意識及責(zé)任心，用藥護(hù)理缺陷由2006年11起降低至2007年4起，2008年1起，輸液不良反應(yīng)的發(fā)生率較2006年下降57%，保障了患者安全用藥，提高了輸液室護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。

4 結(jié)語

輸液室用藥安全問題涉及到醫(yī)院多部門、多環(huán)節(jié)，因此安全隱患的發(fā)生是多方面的。故而在加強(qiáng)輸液室護(hù)士用藥安全管理同時還需要多部門的支持及配合，才能將風(fēng)險降低至極限，共同來維護(hù)醫(yī)院的利益及聲譽(yù)，保證患者的安全用藥。

［1］孫玲紅，李潔，劉玉萍.門急診靜脈輸液治療的現(xiàn)狀及思考［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2009，28(6):69.