謝 超

重慶市中醫(yī)院(重慶400021)

高位復(fù)雜性肛瘺是指內(nèi)口位置高，主、支管道縱橫交錯，彎曲通連，圍繞肛門半周或全周;還可重疊幾層，呈潛行蜂窩狀管道。高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科臨床較難處理的疾病之一，因錯綜復(fù)雜，致使手術(shù)治療存在許多問題。加之診治指南缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，術(shù)者很難據(jù)此選擇最佳的手術(shù)方法，制訂個體化治療方案。近年轉(zhuǎn)診到我科的患者每年約10人次，大多比較難處理，故我科專門成立了應(yīng)急的醫(yī)療和護(hù)理小組，同時制定了手術(shù)患者大出血的應(yīng)急預(yù)案?，F(xiàn)將護(hù)理體會作總結(jié)如下。

1 臨床資料

高位復(fù)雜性肛瘺患者:男性，36歲，農(nóng)民，病程1年。在某醫(yī)院手術(shù)中出現(xiàn)出血不止，轉(zhuǎn)入我科。接診后立即建立靜脈通道，給于心電監(jiān)護(hù)，顯示生命體征較平穩(wěn)、神志清楚、呼吸正常、腸鳴音正常、無腹脹腹痛的現(xiàn)象。同時通知搶救小組的醫(yī)生，因出血部位太高，用普通肛鏡檢查無法看到出血點(diǎn)，最后采用纖維結(jié)腸鏡，在鏡下尋找到出血點(diǎn)，通過電凝止血，同時用美藍(lán)做染色標(biāo)識后，由醫(yī)師采用高位掛線低位切開縫合的方案將手術(shù)完成。余系統(tǒng)回顧未見重大疾病史。術(shù)后住院30d后痊愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 及時給于心理護(hù)理在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)充分遵循中醫(yī)的辨證論治原則護(hù)理不同的患者?；颊咭蛉狈？品矫娴淖o(hù)理知識、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)及術(shù)后的護(hù)理對其而言尤為重要?；颊邥诔鲅吞弁锤械浇箲]，擔(dān)心傷口疼痛和再次出血，長時間處于一個臥位姿勢和不敢坐浴;擔(dān)心排便會使傷口疼痛和出血而進(jìn)食太少或不進(jìn)食，擔(dān)心傷口感染不敢洗澡和坐浴等諸多問題。此時護(hù)士應(yīng)熱忱給予健康指導(dǎo)，耐心給予適當(dāng)?shù)慕忉尯褪鑼?dǎo)，消除患者心理擔(dān)憂。在護(hù)理工作中多關(guān)心、體貼、安慰患者，使其有戰(zhàn)勝疾病的信心和安全感，從而信任護(hù)士，有利于積極配合醫(yī)療和護(hù)理工作。

2.2 觀察傷口有無出血是護(hù)理工作的重點(diǎn)術(shù)后4h內(nèi)每隔30min應(yīng)仔細(xì)查看患者創(chuàng)面敷料有無滲血，術(shù)后48h應(yīng)定時監(jiān)測患者生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)患者有新鮮血液滲出或從肛管流出，說明有活動性出血;如患者出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓，口渴，心悸，心率增快，血壓下降或腹痛，肛門下墜并伴有強(qiáng)烈便意等癥狀，應(yīng)及時檢查傷口，了解傷口出血是否流入腸腔及出血積聚情況，確定出血性質(zhì)后報告醫(yī)師進(jìn)行傷口探查處理。

2.3 解決好疼痛的護(hù)理患者的傷口不但創(chuàng)面大而深，同時還因肛門周圍皮膚神經(jīng)末梢豐富，術(shù)后麻醉藥物作用消失出現(xiàn)疼痛。應(yīng)遵醫(yī)囑及時給予止痛劑，同時還鼓勵患者，協(xié)助協(xié)助患者取舒適臥位，轉(zhuǎn)移患者注意力(看電視、聊天)等。

2.4 解除尿潴留由于麻醉后及傷口疼痛而引起膀胱括約肌痙攣而導(dǎo)致患者排尿困難，當(dāng)患者出現(xiàn)排尿困難時護(hù)士首先應(yīng)解除患者心理壓力，使患者精神輕松，體位舒適，喝熱飲料，聽流水聲，用溫水沖洗會陰，采用針刺中極、曲池、三陰交，輕輕按摩下腹部膀胱膨隆處，也可給予熱敷，適當(dāng)放松肛周加壓敷料等方法誘導(dǎo)、促進(jìn)、協(xié)助排尿。多數(shù)患者能恢復(fù)排尿，必要時肌注新斯的明0.5～1.0mg，若仍未解除尿潴留，則遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿處理。

2.5 認(rèn)真按時換藥堅(jiān)持每天換藥能促進(jìn)傷口的愈合，這也是復(fù)雜性肛瘺患者的護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容?；颊咭騽?chuàng)面較深較大，術(shù)后10h內(nèi)滲出液較多，一般為血性漿液，往往透過敷料，此時應(yīng)向患者說明情況，解除顧慮，并及時更換敷料。最好在48h后取出傷口內(nèi)的凡士林紗布，同時檢查傷口情況。通過換藥，可以達(dá)到以下作用:(1)去除手術(shù)創(chuàng)面的分泌物和糞便，保持創(chuàng)面清潔，防止污染進(jìn)而引起感染;(2)換藥時置入傷口的藥物紗條不僅可以通暢引流，還可起到保護(hù)創(chuàng)面的作用;(3)換藥時可以使用一些促進(jìn)創(chuàng)面生長藥物如生肌玉紅膏之類的中藥膏劑，祛除腐肉，以促進(jìn)傷口愈合等;(4)有利于發(fā)現(xiàn)并處理不健康的肉芽組織，促進(jìn)傷口愈合;(5)通過紗條的填充，可確保傷口愈合從基底開始，避免橋形愈合。

換藥時應(yīng)保持傷口引流通暢，藥紗條放到傷口深處，即傷口底部，覆蓋好肉芽組織，使其由深部向外生長，但不宜填塞太緊，以免妨礙愈合。避免外部傷口粘連，早期愈合，而形成新的瘺管。對外部生長較快的肉芽要用無菌剪刀修剪，對已提前愈合的外部組織要提早切除，擴(kuò)大外部引流口，使引流通暢?；颊呙看闻疟愫罂捎脺佧}水坐浴10～15min后換藥。

2.6 正確飲食指導(dǎo)高位復(fù)雜性肛瘺的患者因創(chuàng)面大而深，故手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后前2d宜進(jìn)半流質(zhì)少渣飲食，術(shù)后第3天可進(jìn)普食，指導(dǎo)患者在飲食中多吃富含蛋白質(zhì)類(雞蛋、烏魚、鱔魚、鴿子)、清淡含豐富維生素的食物(綠豆、蘿卜、西紅柿);多吃新鮮蔬菜、水果;忌煙酒及辛辣油炸食品。有的患者由于害怕大便時傷口疼痛而數(shù)日不進(jìn)食物，以致出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)理解患者的心情，說明進(jìn)食的重要性，鼓勵患者進(jìn)食，以利于傷口恢復(fù)。

2.7 幫助患者度過大便關(guān)應(yīng)鼓勵患者多吃蔬菜水果、多飲水，使他們心情輕松，養(yǎng)成定時大便的習(xí)慣。必要時給予緩瀉劑。此外，護(hù)士還應(yīng)指導(dǎo)患者便后及時清洗傷口，應(yīng)注意操作輕巧，分散患者的注意力，盡量減輕換藥時傷口疼痛。囑患者手術(shù)后24h以后排便，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，每日1次，對大便干結(jié)或因傷口疼痛不敢排便者，忌久蹲及用力排便，應(yīng)及時用開塞露或肥皂水灌腸，可適當(dāng)口服麻仁膠囊、車前番瀉顆粒等緩瀉藥。疼痛、出血。經(jīng)過耐心解釋，說明適當(dāng)?shù)幕顒硬粫绊憘?，更換正確的睡姿后感到較舒適。

3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者按時復(fù)診換藥，出院1周內(nèi)換藥每天1次，1周后隔天換藥，直至創(chuàng)面愈合，多進(jìn)通腸潤便食物，堅(jiān)持做提肛鍛煉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，以防止肛門疾病的發(fā)生。

為了防止肛瘺術(shù)后的復(fù)發(fā)問題，專家提醒以下幾個方面的衛(wèi)生宣教應(yīng)加以注意:(1)建立正常的膳食習(xí)慣，因肛瘺的發(fā)生與濕熱有關(guān)，對于油膩飲食，可以內(nèi)生濕熱，所以不宜多吃。(2)應(yīng)多吃清淡含豐富維生素的食物，如綠豆、蘿卜、西紅柿、冬瓜等新鮮蔬菜;香蕉、梨、西瓜、草莓等水果。(3)對經(jīng)久不愈的肛瘺多為虛證，飲食上多吃含蛋白質(zhì)類食品，如瘦肉、雞肉、兔肉、牛肉、香菇、蘑菇等。(4)及時治療肛竇炎、肛乳頭炎，以免發(fā)生肛管直腸周圍膿腫及肛瘺。(5)肛門灼熱不適、肛門下墜者，要及時查清原因，及時治療。(6)防治便秘和腹瀉，對預(yù)防肛管直腸周圍膿腫有重要意義，因?yàn)榇蟊愀山Y(jié)容易擦傷肛竇，再加上細(xì)菌侵入而感染。腹瀉患者多半有直腸炎和肛竇炎的存在，可使炎癥進(jìn)一步發(fā)展。(7)積極治療，不積極治療可能會引起肛管直腸周圍膿腫的全身性性病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病等。(8)養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日排便后坐浴保持肛門清潔，對預(yù)防感染有積極作用。(9)肛瘺形成后應(yīng)及時治療，避免單純性肛瘺向復(fù)雜性肛瘺發(fā)展造成的嚴(yán)重的身心傷害和經(jīng)濟(jì)損失。

［1］張東銘，王玉成.盆底與肛門病學(xué)，貴陽:貴州科學(xué)技術(shù)出版社2001:454.

［2］張?jiān)倭?肛腸病患者術(shù)后護(hù)理［M］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，8(4):325-326.