韋善平

(廣西壯族自治區(qū)大化縣人民醫(yī)院外二科 廣西大化 530800)

腰椎間盤缺少血液循環(huán),修復(fù)能力弱,但所遭受的擠壓,牽引和扭轉(zhuǎn)勞損卻是持續(xù)而強(qiáng)大,因此容易突出[1]。臨床上,腰椎間盤突出癥的臨床定位體征與CT表現(xiàn)一般是相符的,但二者不相符的現(xiàn)象并非少見,這樣給我們?cè)谠\斷和治療上造成一定困難。我科2001年1月到2009年1月共收治臨床定位與CT表現(xiàn)不符的腰椎間盤16例,對(duì)其治療進(jìn)行探導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例,男10例,女6例,年齡30～58歲,平均46歲,病程5d～3年,平均3個(gè)月,16例均有明顯的腰痛伴一側(cè)或兩側(cè)肢體放射性疼痛,間歇性跛行4例,下肢麻木10例,查體:直腿抬高試驗(yàn)陽性13例,下肢痛覺減退12例,敏感4例,16例均行CT檢查。

1.2 臨床定位與CT差異類型

(1)臨床定位與CT表現(xiàn)平面不符6例,其中臨床定位為S1型神經(jīng)根受壓而CT表現(xiàn)L4～5間盤突出者2例;臨床定位為L5型神經(jīng)根受累而CT表現(xiàn)L5～S1間盤突出者3例;臨床定位為L5S1兩根神經(jīng)根同時(shí)受壓而CT表現(xiàn)分別為L4～5或L5S1間盤突出者各1例。(2)臨床定位與CT表現(xiàn)左右不相符3例,這3例臨床表現(xiàn)為右下肢癥狀而CT表現(xiàn)L4～5或L5～S1間盤左后型突出。(3)臨床癥狀與體征典型而CT陰性表現(xiàn)者4例,其中臨床表現(xiàn)為L5型神經(jīng)根受累癥狀者2例,S1型神經(jīng)根受累癥狀者2例。

1.3 治療

1.3.1 保守治療 本組病例就診后全部首先保守治療,給予臥床休息,口服消炎鎮(zhèn)痛藥物,并牽引、理療、按摩,2～4周后腰腿痛減輕或消失者10例。6例癥狀減輕無減輕轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)治療 本組手術(shù)治療6例,行椎間盤摘除和神經(jīng)根管減壓術(shù),6例病人均為反復(fù)發(fā)作并經(jīng)保守治療無效的患者。其中:(1)臨床定位與CT表現(xiàn)平面不符者施術(shù)3例,行常規(guī)探查2個(gè)椎間隙平面(包括CT表現(xiàn)突出的平面和臨床定位神經(jīng)根受累的平面),術(shù)中所見,CT顯示的椎間盤突出的間隙平面均有明顯的椎間盤脫出。而定位體征明顯的神經(jīng)根受累的間隙平面3例中有2例術(shù)中亦發(fā)現(xiàn)有明確的椎間盤突出并壓迫受累的神經(jīng)根,有1例此間隙平面無明顯的椎間盤突出,此1例術(shù)中在探查神經(jīng)根時(shí)發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)根與周圍組織粘連。(2)臨床定位與CT表現(xiàn)左右不相符者施術(shù)2例,行病變間隙雙側(cè)椎板間擴(kuò)大開窗探查兩側(cè)的神經(jīng)根與椎間盤,首先探查CT顯示有椎間盤突出的一側(cè),2例均找到突出的椎間盤組織,按常規(guī)予以摘除,有癥狀側(cè)探查,2個(gè)間隙有輕度神經(jīng)根狹窄與神經(jīng)根粘連。(3)臨床癥狀與體征典型而CT陰性表現(xiàn)者施術(shù)1例,表現(xiàn)為S1神經(jīng)根受累。術(shù)中發(fā)現(xiàn)L5S1有明顯的椎間盤突出并與神經(jīng)根粘連。

2 結(jié)果

本組病例出院后均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為7個(gè)月～3年。按照Nakai療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):癥狀與體征完全消失,恢復(fù)原工作;良:癥狀與體征基本消失,勞累后偶有腰腿痛,恢復(fù)原工作;可:癥狀與體征明顯改變,仍有輕度腰腿痛,不能從事正常工作;差:癥狀與體征無改善或加重,不能從事正常工作。16例保守治療患者中優(yōu)7例,良5例,可4例,優(yōu)良率75%。6例手術(shù)治療患者中優(yōu)4例,良2例,優(yōu)良率100%。

3 討論

腰椎間盤突出癥病理機(jī)制一直被認(rèn)為是機(jī)械性壓迫刺激引起的。在本組病例中單純用傳統(tǒng)的椎間盤突出直接壓迫刺激神經(jīng)根的理論不能滿意解釋腰椎間盤突出癥病理機(jī)制。對(duì)CT表現(xiàn)與臨床定位左右不符者趙庭寶等認(rèn)為可能是因?yàn)閭鲗?dǎo)痛覺的脊髓丘腦側(cè)束在上行過程中有不交叉纖維[2]。CT表現(xiàn)與臨床定位平面不相符,常常因?yàn)槭峭怀鏊韬擞坞x向上或下行,同時(shí)壓迫2根神經(jīng)根,而因?yàn)镃T平掃的局限性,有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)已破裂游離至另一個(gè)間隙的髓核組織。以及S1神經(jīng)根走行的特殊性、椎體及腰骶神經(jīng)根先天性變異所表現(xiàn)。CT陰性表現(xiàn)而臨床定位典型者常常是因?yàn)檠甸g盤突出的區(qū)域定位CT掃描局限性和CT掃描未到而被漏診。

3.1 保守治療

腰椎間盤突出癥80%～90%的病人可以通過非手術(shù)治療而愈[3],其適應(yīng)癥為初次發(fā)作病程較短以及經(jīng)休息后癥狀明顯緩解。臥床休息最為重要,臥床休息可以減少突出腰椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根局限性壓迫,達(dá)到臨床癥狀減輕或消除。一般臥床3～4周癥狀大多能緩解。牽引可使椎間隙增大及后縱韌帶緊張,有利于突出的髓核部分還納。推拿、按摩可緩解肌肉痙攣,松解神經(jīng)根粘連,或者改變突出髓核與神經(jīng)根的相對(duì)關(guān)系,減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。同時(shí)選用消炎止痛、肌肉松弛、活血化淤及肌注維生素B1等療效更佳。本組病例就診后全部首先保守治療,優(yōu)良率75%。

3.2 手術(shù)治療

手術(shù)摘除腰椎間盤解除神經(jīng)根受壓是治療腰椎間盤突出的重要方法。但必需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。本組病例中對(duì)6例保守治療無明顯緩解且反復(fù)發(fā)作臨床定位體征明確的患者進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)CT與臨床平面不符患者術(shù)中既探查CT顯示有椎間盤突出的層面也探查了臨床定位體征明確的層面。對(duì)左右不符患者中兩側(cè)均進(jìn)行了開窗探查,以免遺漏脫出的椎間盤組織。對(duì)CT陰性按臨床定位進(jìn)行探查,術(shù)中如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根緊張,要特別注意神經(jīng)根內(nèi)有無游離髓核,神經(jīng)根管要常規(guī)擴(kuò)大,這樣既有利于神經(jīng)根管減壓,又有利于尋找游離髓核也便于將游離髓核取出。

總之,臨床定位與CT表現(xiàn)不符的腰椎間盤突出癥的治療,保守治療為首選。腰椎間盤突出癥的診斷主要應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀和體征,影象學(xué)只是有一定參考價(jià)值,但不能作為手術(shù)指征的主要依據(jù),故對(duì)有臨床癥狀、體征典型、病程反復(fù)發(fā)作,保守治療無效患者應(yīng)果斷手術(shù)。

[1]葉啟彬,邱貴興.脊柱外科新手術(shù)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:550～589.

[2]趙庭寶,范清宇,劉曉平,等.單側(cè)椎間盤突出導(dǎo)致對(duì)側(cè)下肢痛的原因與治療[J].頸腰痛雜志,2001,22(4):269.

[3]陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1049～1055.