陳俊娥

遼寧省本溪市傳染病醫(yī)院（117003）

肺結(jié)核患者由于肺部的病理變化及抵抗力降低易合并普通細(xì)菌感染，而醫(yī)院獲得性肺炎在院內(nèi)感染中占首位。由于病原體不明確不能采取針對(duì)性治療，也造成患者死亡，現(xiàn)將本溪市傳染病醫(yī)院近期住院40例肺結(jié)核并發(fā)肺炎者痰菌普通培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果及藥敏情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 抽取近期肺結(jié)核住院患者40例，男32例，女8例，年齡在35～78歲，平均年齡56歲。復(fù)治肺結(jié)核33例，初治7例。癥狀：均有咳嗽咯痰，不同程度的發(fā)熱、胸痛。查體肺部有干濕音，肺炎變體征。并發(fā)癥：矽肺16例、糖尿病5例中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例，慢性肝病2例。

1.2 輔助檢查

痰結(jié)核菌涂片陽(yáng)性12例，血細(xì)胞分析，白細(xì)胞均增高，淋巴細(xì)胞均增高；胸部X線(xiàn)片肺內(nèi)原有1個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)核病灶外，有新的炎性病變。

1.3 培養(yǎng)方法

采用痰液培養(yǎng)法收集標(biāo)本，于清晨生理鹽水漱口，然后用力深咳，留取標(biāo)本于無(wú)菌盒內(nèi)送檢。在獲得痰標(biāo)本后立即送檢并進(jìn)行合格痰菌的篩選及培養(yǎng)。

2 結(jié) 果

革蘭陰性桿菌26例占65%，其中腸桿菌9例占22.5%，克雷伯菌7例占17.5%，沙雷菌6例占15%，銅綠假單胞菌4例占10%；革蘭陽(yáng)性菌9例，占22.5%，其中鏈球菌6例占15%，金黃色葡萄球菌3例占7.5%；真菌3例占7.5%；其他菌2例占5%。

3 討 論

3.1 本組痰培養(yǎng)結(jié)果表明了革蘭陰性菌感染占到65%，革蘭陽(yáng)性菌22.5%。真菌及其他菌占12.5%，且均診斷為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，符合文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)院獲得性肺炎主要菌群為革蘭陰性菌。其感染者病情較重，抗菌素耐藥高，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的病死率為20%～60%?？梢?jiàn)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎已是臨床上的嚴(yán)重問(wèn)題，特別是原發(fā)病是肺部疾病患者。

3.2 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎常發(fā)生于有危險(xiǎn)因素的患者，美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染檢測(cè)組織體系將下列因素列為院內(nèi)肺炎的高?；疾∫蛩兀簹夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣、胸腹部手術(shù)昏迷（尤其是閉合性顱腦損傷者）、大量誤吸、患有慢性阻塞性肺疾病及高齡者。其他危險(xiǎn)因素有呼吸機(jī)管道更換不及時(shí)、秋冬季節(jié)、應(yīng)激性潰瘍出血、預(yù)防性制酸劑、留置胃管、抗生素使用、嚴(yán)重創(chuàng)傷及近期內(nèi)纖支鏡檢查等。本組資料顯示，發(fā)病的誘因?yàn)椋孩?0例患者以肺結(jié)核收入院，需長(zhǎng)期使用INH、RFP、SM及卡那霉素等或其他抗生素治療，易造成菌群失調(diào)，破壞人體的微生態(tài)平衡使細(xì)胞普遍而迅速產(chǎn)生耐藥性。②多數(shù)病例肺部病灶廣泛，肺組織損傷較重，加上肺結(jié)核病慢性消耗機(jī)體抵抗力下降，易造成肺部感染。③特別是合并糖尿病、肝炎、矽肺肺癌等其他雜癥后機(jī)體免疫功能和抵抗力明顯下降，及易造成肺部感染。④本組年齡較大，病使較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)，病房條件差，增加了該肺炎的感染機(jī)會(huì)。

3.3 鑒于例數(shù)和條件本文未對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎感染菌中革蘭陰性菌做系統(tǒng)的分類(lèi)比較。

3.4 根據(jù)藥敏結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對(duì)青霉素族耐藥率高達(dá)90%以上，對(duì)一代頭孢中頭孢氨芐，頭孢唑啉的耐藥率分別為66.5%和57%，對(duì)三代頭孢的頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢噻肟的耐藥率分別為26%、31.6%、15.5%。而對(duì)喹諾酮類(lèi)及氨基苷類(lèi)抗生素較敏感。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素高敏，對(duì)頭孢噻吩、頭孢呋新中敏，其他抗生素耐藥率高達(dá)50%以上，提示該菌較高的耐藥性，尤其近年來(lái)革蘭陽(yáng)性菌在醫(yī)院獲得性感染中有增加的趨勢(shì)，更給臨床治療帶來(lái)極大的困難。分析原因肺結(jié)核患者肺內(nèi)存在基礎(chǔ)病變，免疫力低下，特別是復(fù)治患者并發(fā)癥多，而且臨床工作中對(duì)肺結(jié)核患者合并肺內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠嚴(yán)格，不能規(guī)范使用青霉素，一代頭孢等抑制革蘭陽(yáng)性菌的藥物，使革蘭陰性菌成為醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的主要病原體。同時(shí)我們不能忽視真菌感染在我院肺結(jié)核合并下呼吸道感染患者中的比例，本組病例有3例培養(yǎng)出真菌占12.5%，主要為白色念球菌，肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)差，患者長(zhǎng)期應(yīng)用利福平（該藥為廣譜抗生素），反復(fù)使用抗生素，部分病例存在使用激素，這些因素導(dǎo)致肺結(jié)核患者對(duì)真菌易感，要引起足夠重視。3.5 呼吸道感染治療失敗的重要原因?yàn)椴≡w不明確，不能采取針對(duì)性治療，所以臨床醫(yī)師要重視呼吸道感染的病原學(xué)檢查。檢查方法一般從簡(jiǎn)單到復(fù)雜從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)。要根據(jù)臨床情況采集適當(dāng)?shù)臉?biāo)本選擇有關(guān)的檢查，并應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。采集標(biāo)本和檢測(cè)操作要嚴(yán)格規(guī)范，檢查結(jié)果要結(jié)合臨床進(jìn)行綜合判斷。為了防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，必須在醫(yī)務(wù)人員中普及合理應(yīng)用抗生素的知識(shí)，杜絕不合理用藥，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗菌藥物。3.6 減輕或擺脫肺結(jié)核住院患者獲得性肺炎高發(fā)病例，高病死率和高醫(yī)療資源消耗給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)，關(guān)鍵在于預(yù)防。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免交叉感染，置患者于半臥位以減少口咽部分泌物吸入，防治應(yīng)激性潰瘍以硫糖鋁代替H2受體阻滯劑、抗酸劑，呼吸機(jī)氣路設(shè)計(jì)的改善，提倡經(jīng)口插管等措施均能有效降低該病的發(fā)病率等。新技術(shù)和新方法是控制醫(yī)院感染的重要手段，但根本保證仍在于加強(qiáng)管理以及強(qiáng)化醫(yī)院感染控制課程的再教育，并切實(shí)付諸實(shí)踐。