雷彩云

河南省蘭考縣人民醫(yī)院骨科（475300）

1 臨床資料

本組56例病例中，男42例，女14例，年齡18～65歲，平均36.7歲。高處墜落傷40例，交通事故13例，壓砸傷3例。

按Frankel[1]標(biāo)準(zhǔn)分級：完全性四肢癱瘓為A級，3例；僅有感覺沒有運(yùn)動為B級，8例；非功能性運(yùn)動存在的不完全癱為C級，7例；功能性運(yùn)動存在但只有局限性運(yùn)動功能屬不全癱為D級，15例；感覺存在，運(yùn)動基本正常，可能有異常反射（膀胱功能障礙）為E級，23例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理

突發(fā)受傷致腰椎骨折，給患者突然外傷，跌心理上造成嚴(yán)重挫傷并存在著自卑、失落、緊張、恐懼等心理，同時，擔(dān)心手術(shù)不成功，預(yù)后不佳，對未來的生活充滿了憂慮，針對患者這種心理，筆者主動與患者溝通，解除他們的疑慮，用通俗易懂的語言講解向患者耐心講解手術(shù)的基本程序、目的及意義，并介紹成功病例，使其消除顧慮和恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療，積極主動配合術(shù)后的護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 完善術(shù)前檢查

回到家，想起吳小哥把我錯認(rèn)做古大富，感到挺可樂，我這人長得很有特點(diǎn)，寬額頭，尖下巴，兩只耳朵一大一小，一只牙還是外包牙，這些特點(diǎn)也算是萬里挑一了，想不到居然還有跟我長得相像的人。下午，我睡了一覺，正要出門，那個推輪椅的女人找到了我。女人說她叫吳小紅，是民政局吳局長的妹妹，坐輪椅的是他們的父親吳小哥。我說怪不得看著有些眼熟，原來你哥是吳局長。吳局長來看過我哩。說著，我拿出了那只卓越牌的門球棒：這還是你哥送的哩。

協(xié)助醫(yī)師于術(shù)日前做血常規(guī)、尿常規(guī)、便潛血、肝功能、腎功能、凝血酶原時間、心電圖、腰椎正側(cè)位X線片、腰椎CT及MRI片等輔助檢查，以便正確評價(jià)患者的身心情況及其心功能，判定患者是否能夠耐受手術(shù)，從而提高手術(shù)安全性。

2.1.2.2 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

患者入院后要絕對臥床休息，檢查患者腰背部皮膚完整情況，并于術(shù)日前備皮。

2.1.2.3 其他準(zhǔn)備

術(shù)前囑患者練習(xí)床上排便，保證充足的睡眠，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑口服，還有抗菌藥物皮試及術(shù)前留置導(dǎo)尿、清潔灌腸，并告訴患者術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h禁水等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情監(jiān)測，注意生命體征變化

患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24～48h，密切觀察患者意識、血壓、心率、心律、呼吸的變化并做好記錄，尤其是術(shù)后6h內(nèi)更應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意有無低血壓、心律失常，有無切口處出血、血腫、感染等。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師給予相應(yīng)措施處理。

2.2.2 體位

手術(shù)均為硬膜外麻醉，術(shù)后回病房須去枕平臥6h，術(shù)后第1天盡量少搬動，如要翻身，應(yīng)協(xié)助患者使身體保持水平位，不得扭曲，呈軸線翻身，術(shù)后絕對臥床2周。

2.2.3 切口引流管的護(hù)理

腰椎爆裂骨折術(shù)中植入內(nèi)固定材料，為減少感染的機(jī)會和防止切口積血形成血腫，術(shù)中需留置引流管，護(hù)理上要注意保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、打折或滑脫，切忌引流物逆流入體內(nèi)，翻身時妥善固定引流管防止其脫出，準(zhǔn)確記錄引流物的性質(zhì)及數(shù)量，引流量的多少直接反映術(shù)后出血量，對判斷病情非常重要，同時也為術(shù)后24～48h拔除引流管提供依據(jù)。本組病歷術(shù)后24h血性引流液約在135毫升，第2天引流液＜30mL，即可拔除引流管。

2.2.4 感染

多由術(shù)后無菌操作執(zhí)行不嚴(yán)引起，椎間隙感染是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，前瞻性預(yù)防是避免術(shù)后感染的關(guān)鍵，術(shù)前30min靜脈抗生素1次，術(shù)后繼續(xù)抗炎治療3～5d，20%甘露醇250mL靜脈滴注，進(jìn)行脫水消腫3d，2次/d，嚴(yán)密觀察切口有無紅腫、痛、熱等炎性表現(xiàn)，保持床鋪清潔，切口敷料干燥，避免交叉感染，切口敷料濕潤及時更換，由于無菌操作，術(shù)后護(hù)理管理嚴(yán)格，沒有發(fā)生感染病歷。

2.2.5 神經(jīng)根損傷

由于手術(shù)過程操作不當(dāng)可致神經(jīng)根損傷，或手術(shù)復(fù)位，減壓致神經(jīng)根激惹征。術(shù)中應(yīng)用甲基潑尼松龍針0.5g靜脈滴注，術(shù)后應(yīng)用地塞米松針10mg加管，1次/d，連用3d，患者癥狀均消失。

2.2.6 切口的護(hù)理

術(shù)后保持切口敷料清潔干燥，防止污染及脫落，觀察切口處有無腫脹疼痛，滲出量及性質(zhì)及時更換敷料，保持床單平整清潔無皺褶避免交叉感染，做好記錄，一般術(shù)后14d傷口愈合良好后拆線。注意患者體溫變化，術(shù)后5～7d體溫仍高者，應(yīng)檢查手術(shù)切口有無感染。

2.2.7 預(yù)防感染

術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染，應(yīng)用甘露醇250mL快速靜脈滴注，同時應(yīng)用地塞米松10mg靜脈滴注，3d逐漸減量、停藥以消除對脊髓神經(jīng)血管的牽拉引起脊髓水腫而出現(xiàn)的相應(yīng)的臨床癥狀的病例，本組由于無菌操作，術(shù)后護(hù)理嚴(yán)格，收到了滿意的臨床效果。

2.2.8 飲食護(hù)理

囑患者少食多餐，忌辛辣、過甜食物，術(shù)后進(jìn)流食或半流食，術(shù)后24～48h內(nèi)注意有無腹脹，如果無，可進(jìn)軟食，普食。指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維及含鈣量多的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、水果、芹菜、大白菜等以增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口早日愈合，防止發(fā)生便秘。

2.2.9 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

①患者術(shù)后臥床，疼痛不敢活動，護(hù)理人員在術(shù)后6h要協(xié)助患者翻身，翻身時要保持脊柱在同一直線上，避免扭曲腰部，側(cè)臥時腰背部墊枕，平臥時協(xié)助患者雙下肢抬高20～30cm，骨突出部應(yīng)用海綿墊，氣圈等墊起防止受壓，并用50%的酒精按摩受壓部位，防止皮膚壓瘡發(fā)生。②每日進(jìn)行尿道口護(hù)理2次，進(jìn)行夾閉尿管訓(xùn)練，每3～4h開放1次，鼓勵患者多飲水，防止發(fā)生尿路感染，每日更換尿袋，注意無菌操作，指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練：Grade手法[2]，雙手拇指置于髂前上棘，其他4指置于恥骨聯(lián)合上方下腹部，指尖稍重疊，手指用力壓迫腹部，直到手指到達(dá)恥骨后方，再向下壓迫膀胱底部，雙手指盡可能深壓入真骨盆區(qū)。Valsalva手法[2]，患者可取坐位或臥位，軀干向前曲，屈髖抱膝，由于腹內(nèi)壓的增加可使骨盆底部及膀胱內(nèi)壓力增加，有助于排尿。但脊髓損傷早期禁用此法爭取早日拔出尿管。鼓勵患者深呼吸，翻身扣背，排痰，吹氣球練習(xí)，防止墜積性肺炎的發(fā)生。

2.2.10 功能鍛煉

術(shù)后第1天即可指導(dǎo)患者做股四頭肌等長收縮及足趾、踝關(guān)節(jié)伸屈活動，3～4次/d，5～10min/次。術(shù)后第3天，在患者傷口疼痛能耐受的情況下，指導(dǎo)患者做直腿抬高練習(xí)，6～8次/d，15～30min/次，逐漸增加幅度。術(shù)后2周傷口拆線后，指導(dǎo)患者做腰背肌鍛煉，先指導(dǎo)其做5點(diǎn)支撐法鍛煉。術(shù)后8～12周[3]骨折基本愈合，在寬腰圍或支具保護(hù)下，采取床邊側(cè)臥、屈髖屈膝、床邊坐起、站立、負(fù)重及攙扶下邁步行走訓(xùn)練。對脊髓神經(jīng)功能障礙合并不同程度肢體癱瘓的患者，要主、被動鍛煉相結(jié)合，雙下肢置功能位，雙足用護(hù)足架托起，保持踝關(guān)節(jié)背伸90°，對癱瘓肢體做關(guān)節(jié)的被動活動和肌肉按摩，5～10min/次，1次/2h，可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，防止下肢靜脈血栓形成等，鍛煉應(yīng)遵循早期、循序漸進(jìn)及持之以恒的原則。

3 結(jié) 果

本組56例，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況：按Frankel標(biāo)準(zhǔn)評定。術(shù)前術(shù)后變化為：術(shù)前A級3例，術(shù)后為A級1例，C級2例；術(shù)前B級8例，術(shù)后為B級2例，C級3例，D級3例；術(shù)前C級7例，術(shù)后為C級2例，D級5例；術(shù)前D級15例，術(shù)后D級3例，E級12例；術(shù)前E級23例，術(shù)后仍為E級。

4 討 論

通過對56例腰椎爆裂骨折患者采用椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的臨床實(shí)踐說明其系統(tǒng)具有復(fù)位可靠，固定牢固，對脊椎的穩(wěn)定度大，能達(dá)到治療本病減壓、復(fù)位，固定、融合的要求，可早期下地活動，明顯縮短患者臥床時間，不會因?yàn)榕P床時間長而引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，而術(shù)后為患者提供優(yōu)質(zhì)良好的護(hù)理質(zhì)量，防止各種并發(fā)癥，正確指導(dǎo)與協(xié)助患者功能鍛煉是手術(shù)成功的基本保障。

[1]Frankel HL. The value of postured reduction in the initial management of closed injuries of spine with paraplegia and tetraplegia[J].Paraplegia,1969,7(2):171.

[2]王茂娟,韓鴻,高帥,等.脊髓損傷患者尿失禁的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(20):1702-1703.

[3]郭峰,張金喜,管中寧. AF椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8):542-543.