朱 巖 王靜濱

謝晶日教授關(guān)于肝硬化的診療經(jīng)驗

朱 巖 王靜濱

肝硬化 中醫(yī)藥療法 謝晶日 經(jīng)驗

黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院(哈爾濱150040)

謝晶日教授系黑龍江省名中醫(yī)，從事肝病臨床和研究數(shù)十年，造詣頗深，對肝硬化的治療有其獨特的見解?，F(xiàn)將謝師對于肝硬化的治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 行氣消瘀，化濕解毒

肝硬化早期可無癥狀，后期可出現(xiàn)肝功能減退、門脈高壓等各種表現(xiàn)，屬中醫(yī)學“脅痛”、“積聚”、“瘕”范疇，后期出現(xiàn)腹水者屬“臌脹”范疇。謝師根據(jù)《靈樞·百病始生》篇“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”的認識指出“凝血蘊里”是本病的首要病機。謝師認為，肝主疏泄、主藏血，肝氣不舒、疏泄失職進而導致血瘀內(nèi)阻，肝脾脈絡(luò)，脾失健運，聚濕生痰，日久痰瘀互結(jié)，形成“積聚”。治療當以疏肝行氣、活血祛瘀為原則，組方中常用肝經(jīng)引經(jīng)藥柴胡為君以疏肝解郁，配以郁金、佛手、蘇子、陳皮等疏肝理氣，丹參、桃仁、紅花、三七、川芎等活血化瘀，共奏行氣消瘀之效。

肝硬化多為慢性肝病遷延日久所致，濕熱毒邪在病情發(fā)展中起重要作用，使得病情反復發(fā)作且逐漸加重，因此，清熱利濕解毒仍應(yīng)作為基本治法貫穿治療的始終。謝師常在組方用藥中加入黃芩、夏枯草、連翹、板藍根等清熱解毒藥;如有黃疸，則視濕熱輕重選藥，如若表現(xiàn)為身目黃染、其色鮮明、舌紅苔黃膩者，屬濕熱較重，此時常有膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高，選用茵陳蒿、梔子、大黃、垂盆草、龍膽草等清熱利濕、降酶退黃;如濕熱之象不明顯者，則選用茵陳蒿、田基黃、土茯苓等;如病毒復制活躍，則常用半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英等清熱解毒藥。藥理研究表明，半枝蓮、白花蛇舌草還有防癌、抗癌作用，在治療的同時可防止肝硬化發(fā)展為惡變。

2 調(diào)理肝脾，益氣攝血

謝師指出，仲景有“見肝之病知肝傳脾，當先實脾”之說，可見肝硬化的病變與脾胃關(guān)系尤為密切，故治療肝硬化顧護脾土亦須常貫始終。慢性肝病發(fā)展到肝硬化階段，其氣必虛，主要表現(xiàn)為脾氣虛弱或肝郁脾虛，臨床可見納差、乏力、舌質(zhì)淡、脈細弱等。益氣健脾法可使脾氣健旺，虧虛之氣血得補以助祛邪，也可使肝之氣血充和調(diào)達，有利于正常疏泄功能的發(fā)揮，亦可使脾氣健運，避免水濕內(nèi)停，進而減緩肝硬化的發(fā)展進程。治療肝硬化時常用三棱、莪術(shù)、地鱉蟲等破血化瘀之品，為免攻伐之品損傷正氣，合以益氣健脾之品，可防攻伐太過。病之晚期，正氣耗損亦甚，變證亦多，如脾氣虛損而失于統(tǒng)血，則出現(xiàn)嘔血、便血，宜益氣健脾以統(tǒng)攝之，方選歸脾湯或黃土湯，需可重用參芪;如肝火犯胃而致出血者，宜選用瀉心湯、十灰散化裁。

3 養(yǎng)陰利水，軟堅散結(jié)

謝師強調(diào)，肝為陽臟，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火劫傷陰，可致肝之陰血虧損。脾虛失運，水濕停聚，與氣血搏結(jié)而為臌脹。由氣滯血瘀發(fā)展為水濕內(nèi)停時，常既有痰血互阻、腹水等邪實的一面，又有氣血大虧、脾失運化等正虛的一面，水停是脾腎俱衰、運化無權(quán)、水無所制之故，陰虧則是肝郁化火、營陰內(nèi)耗或肝病及腎、腎陰受損而起。因此治療宜謹守病機，攻補兼施。疏肝與健脾雖是治療的重點，但亦應(yīng)適當考慮養(yǎng)陰利水。謝師多選甘平?jīng)鰸?、淡滲利濕之劑以養(yǎng)陰護肝、利水祛濕，方用一貫煎加減，藥用沙參、麥冬、扁豆、山藥，白芍、石斛、茯苓、薏苡仁、豬苓、澤瀉之類。謝師認為，此期應(yīng)在疏肝健脾、化瘀消痰、軟堅散結(jié)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床表現(xiàn)、理化檢查辨證施治，常用制鱉甲、牡蠣等軟堅散結(jié)為主入肝散結(jié)消，配伍三棱、莪術(shù)、炮甲珠、紅花、丹參、赤白芍、延胡索以行氣祛瘀通絡(luò)、消散結(jié)。臌脹病乃氣虛之甚，氣虛過極，不能行血化水，可致血瘀水結(jié)。謝師常用黃芪以補氣升陽行水，本品配軟堅藥可促使結(jié)塊消散。謝師指出，凡舌質(zhì)淡有齒印，或舌體胖大濕潤者，使用黃芪很快便可收氣足水退之效，正所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散”，決不能一味破氣，以免攻伐傷正，但陰虛火毒盛、出血者慎用。

4 典型病例

劉某，男性，44歲，因兩脅肋部脹滿不適半年余，伴口干口苦、乏力、體倦、納差于2009年10月10日就診于我院門診。癥見面色晦暗，兩脅肋脹滿，神疲乏力，口干口苦，胃脘脹滿不適，二便尚可。球結(jié)膜無黃染，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈沉弦滑。彩超示肝臟彌漫性改變，結(jié)節(jié)性肝硬化，膽囊壁增厚，慢性膽囊炎，脾中度增大。ALT49U/L，GGT 68U/L，TBIL 27.8μmol/L，DBIL 9.6μmol/L，IBIL18μmol/L;HBV － DNA9.29 ×103;HBSAg(+)，HBCAg(+)。辨證屬肝膽濕熱兼血瘀，治以健脾益氣，軟堅散結(jié)兼清熱解毒。藥用茯苓25g，焦白術(shù)15g，澤瀉20g，豬苓20g，制鱉甲25g，垂盆草35g，板藍根35g，連翹30g，夏枯草20g，神曲15g，陳皮15g，佛手15g，砂仁20g，沙參15g，石斛15g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，甘草10g。水煎服每日1劑。15d后二診，患者納食略增，乏力亦好轉(zhuǎn)，自述腹脹，于上方加厚樸15g，白豆蔻15g。繼服7d后。三診:自述食欲好轉(zhuǎn)，腹脹改善，面色有所好轉(zhuǎn)，口干口苦亦有緩解，查體無明顯異常，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉滑，HBV－DNA ＜1.0×103，依此方加減繼續(xù)治療。

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