紀(jì) 慶 王 濤

遼寧省錦州石化醫(yī)院(錦州121001)

阻塞性肺炎是原發(fā)性肺癌的常見并發(fā)癥，系由腫瘤堵塞或壓迫氣管或支氣管，造成相應(yīng)的肺段葉不張，從而繼發(fā)發(fā)熱、咳嗽、咯痰(或咯血)、胸痛和呼吸困難等一系列感染癥狀，同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎，為晚期肺癌患者的致死原因之一。常規(guī)抗生素治療因引流不暢多療效不佳。筆者采用大承氣湯聯(lián)合抗生素治療肺癌合并阻塞性肺炎，取得良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2004年1月-2009年5月在我院住院的肺癌合并阻塞性肺炎患者24例，其中鱗癌14例，腺癌8例，小細(xì)胞癌2例，均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí);男性19例，女性5例;年齡51～82歲，平均64.7歲。均符合下述條件:(1)胸部X線檢查或CT檢查提示合并阻塞性肺炎或肺不張;(2)有咳嗽、咯痰(或咯血)、胸痛、氣喘等癥狀;(3)肺部聽診患側(cè)呼吸音減弱，時(shí)有局部固定性鳴音;(4)常規(guī)應(yīng)用抗生素3d以上，且體溫持續(xù)38.5℃以上，存在便秘;(5)同意配合中藥治療。

1.2 辨證分型氣陰虧虛、邪毒熾盛型(20例):干咳無(wú)力，胸悶，憋氣，胃納差，小便色黃量少，大便數(shù)日未行，舌質(zhì)紅，苔黃燥，或上有裂紋，脈洪數(shù)沉取無(wú)力;最高體溫39～41.5℃，平均39.8℃;外周血白細(xì)胞總數(shù)(12.4～24.1)×109/L，中性粒細(xì)胞74% ～92%。痰濁壅肺、氣虛血瘀型(4例):咳嗽，咯痰色白或黃，或痰中帶血，或咯血，胸痛，氣喘，小便色黃，大便數(shù)日未行，舌質(zhì)淡或淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，或舌尖有瘀點(diǎn)，脈濡或沉澀;最高體溫38.5～39.7℃，平均39.2℃;外周血白細(xì)胞總數(shù)(9.3～19.7)×109/L，中性粒細(xì)胞68% ～84%。

1.3 治療方法所有病例均靜脈常規(guī)輸注抗生素，同時(shí)予以口服大承氣湯，處方為生大黃30g，枳實(shí)20g，厚樸20g，芒硝30g。先煎枳實(shí)、厚樸15min，再下大黃煮5min，取汁150mL沖服芒硝。若瀉下稀便，2h后體溫仍超過38.5℃者，則再進(jìn)1劑。每日不超3劑，中病即止。2周后復(fù)查胸部X線或CT。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效(CR):治療后體溫降至38.5℃以下，咳嗽、咯痰(或咯血)、胸痛、氣喘等癥狀消失，肺部聽診患側(cè)呼吸音增強(qiáng)，局部固定性鳴音消失。X線或CT復(fù)查肺部炎性病灶吸收1/2以上。有效(PR):治療后體溫降至38.5℃以下，咳嗽、咯痰(或咯血)、胸痛、氣喘等癥狀明顯減輕，肺部聽診患側(cè)呼吸音略增強(qiáng)，局部固定性鳴音明顯減弱。X線或CT復(fù)查肺部炎性病灶吸收低于1/2。無(wú)效(NC):治療后癥狀、體征無(wú)改善，X線或CT復(fù)查肺部炎性病灶未見吸收。

2 結(jié)果

24例患者最少服用大承氣湯1次，最多服用4次 (體溫40.5℃)。治療后CR16例，PR 8例。用藥后當(dāng)日退熱者9例(體溫低于39℃)，3d內(nèi)退熱者15例。隨熱退癥狀、體征好轉(zhuǎn)。不良反應(yīng)輕微。有9例患者出現(xiàn)腹痛、水樣瀉，但精神狀態(tài)良好。消化道癥狀停藥后緩解。隨訪:3個(gè)月內(nèi)，2例非阻塞性肺炎原因死亡;6個(gè)月內(nèi)，5例非阻塞性肺炎原因死亡;其余17例6個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

肺癌是當(dāng)今世界常見的惡性腫瘤之一，其中3/4的肺癌為中央型，癌瘤在支氣管黏膜生長(zhǎng)形成腫塊，向支氣管腔內(nèi)凸入或沿支氣管壁生長(zhǎng)，逐漸使支氣管壁增厚，管腔狹窄、阻塞;遠(yuǎn)端肺組織常因分泌物引流不暢而招致感染。故阻塞性肺炎的治療關(guān)鍵是引流通暢。常規(guī)抗生素治療因引流不暢多療效不佳。中晚期肺癌大多數(shù)已不適合手術(shù)或其他原因不能手術(shù)，因而選擇放化療［1］。肺不張放療復(fù)張率僅為23%;除小細(xì)胞肺癌外，化療復(fù)張率幾乎為0，尤其是先前經(jīng)化、放療治療后復(fù)發(fā)者［2］。氣道內(nèi)微創(chuàng)介入治療有望使已狹窄或閉塞的管腔通暢，有助于改善生活質(zhì)量。但目前臨床常用的微創(chuàng)手段如激光、微波、冷凍或高頻電刀等只能治療氣道腔內(nèi)的腫瘤組織，不能治療管壁或管壁外腫瘤組織，故治療效果短暫，管腔很快會(huì)再阻塞［3］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺癌為“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”(《雜病源流犀燭·積聚瘕痃癖源流》);《難經(jīng)·五十六難》指出“肺之積名曰息賁……久不已，令人灑淅寒熱，咳喘，發(fā)肺壅”;《仁齋直指方》云“癌者上高下深，巖穴之狀，棵棵累重，熱毒深藏”等。近年來研究認(rèn)為，肺癌的病因病機(jī)與正虛、邪毒、痰瘀、津傷等有關(guān)［4］，病位在肺，與脾腎關(guān)系密切。治療方法有扶正培本、活血化瘀、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、以毒攻毒、化痰利濕等。此證病機(jī)為癌毒與血瘀、痰濕膠結(jié)，郁而化熱［5］，導(dǎo)致肺氣郁閉，氣陰兩傷。治則當(dāng)以開塞為先，閉阻開則邪毒泄(引流通暢)，因肺與大腸互為表里，經(jīng)絡(luò)相通，通利腑氣可開郁利肺。此際雖虛實(shí)夾雜，然邪毒熾張，氣陰虧耗，所謂“急則治其標(biāo)”，“急下存陰”當(dāng)為不二之法。腫瘤治療中，通利二便不僅可使癌毒通過二便排泄而出，正氣得復(fù);還可降胃氣，升清氣，斡旋中州，使肝氣得舒，瘀血、痰積得除［6］。既適用于體壯的早期癌癥，亦適用于體弱的晚期癌癥。

大承氣湯出自《傷寒論》，被公認(rèn)為攻下劑的代表方?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，火淫于內(nèi)，治以苦寒，君大黃之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并舉，攻熱瀉火之力備矣”。研究表明，大承氣湯作用機(jī)制為:(1)使患者排氣排便，減輕腹腔壓力，減弱對(duì)膈肌的機(jī)械刺激;(2)減少細(xì)菌及毒素移位，以減輕肺臟的損害;(3)減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，減輕肺間質(zhì)水腫、微血栓形成等病理改變，從而減輕肺損害，起到拮抗炎癥反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)的作用［7］。

雖然中西醫(yī)均能發(fā)揮療效，但是兩者均有一定的局限性，而采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療措施比單一的中醫(yī)或西醫(yī)治療效果更好［8］。因此，筆者采用大承氣湯聯(lián)合抗生素治療肺癌合并阻塞性肺炎，結(jié)果3d內(nèi)全部病例體溫降至38.5℃以下，隨熱退癥狀、體征好轉(zhuǎn)。治療過程中，有9例患者出現(xiàn)腹痛、水樣瀉，但精神狀態(tài)良好。消化道癥狀停藥后自然緩解。藥物煎煮時(shí)，凡欲取升浮、辛散、峻猛之性的藥物不可久煎，故枳實(shí)、厚樸只煎15min，以取厚樸上行引藥入肺除脹、開肺氣。

綜上所述，大承氣湯聯(lián)合抗生素治療肺癌合并阻塞性肺炎的方法可明顯減輕患者的痛苦，改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)緩解病情有積極的臨床意義，同時(shí)無(wú)創(chuàng)傷、副作用少，患者易于接受，值得臨床推廣。

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