陳 超

（江蘇省蘇州市木瀆人民醫(yī)院 肝病科，江蘇 蘇州 215101）

非酒精性脂肪肝（下簡稱為脂肪肝）是指多種原因引起的肝臟脂肪代謝功能發(fā)生障礙，脂類物質(zhì)的動態(tài)平衡失調(diào)，致使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積過多（肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過5％或組織學(xué)上每單位面積1/3以上時）的一種病理狀態(tài)。雖常被認(rèn)為是良性病變，但其肝纖維化的發(fā)生率高達(dá)25％，且約1.5％ ～8.0％ 的患者可進(jìn)展為肝硬化。筆者試以《內(nèi)經(jīng)》氣機(jī)學(xué)說為理論根據(jù)，對脂肪肝進(jìn)行病因病機(jī)探討和辨證論治實(shí)踐，現(xiàn)簡述心得如下。

1 脂肪肝臨床研究與治療的現(xiàn)狀

隨著疾病譜的變化，脂肪肝的發(fā)病率僅次于乙型病毒性肝炎而列肝病的第二位。西醫(yī)除病因治療和飲食、運(yùn)動外，尚無特效藥物?；瘜W(xué)合成降脂藥對脂肪肝短期療效不理想，長期服用具有肝毒性，故是否應(yīng)用降血脂藥目前仍存在爭議。中醫(yī)中藥（包括中成藥）在脂肪肝藥物治療中被廣泛應(yīng)用，其中辨證論治作為中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一是其研究的主要方向，臨床報(bào)道甚多。但對脂肪肝的認(rèn)識缺乏循證醫(yī)學(xué)的根據(jù)，基本上局限于個案和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，臨床觀察缺乏嚴(yán)格、科學(xué)的設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析，缺乏完整理論體系下的個體化治療方案，難以被醫(yī)學(xué)界同仁廣泛認(rèn)可，成為中醫(yī)藥治療脂肪肝取得更大進(jìn)展的“瓶頸”。筆者選擇的突破點(diǎn)是將中醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果相結(jié)合，深入探討脂肪肝中醫(yī)病證的范疇、病因病機(jī)的認(rèn)識、辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)、具有中醫(yī)特色的療效評價體系的建立等。實(shí)踐證明，“方法論”的創(chuàng)新更為重要。

2 《內(nèi)經(jīng)》氣機(jī)學(xué)說脂肪肝臨床研究現(xiàn)實(shí)意義

脂肪肝古無是名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)學(xué)的脅痛、肥胖、逸病、積證、痰飲（濁）、氣滿、濕阻、黃疸、癥瘕等疾病或其相關(guān)證型（候）相類似，“國標(biāo)”將其命名為“肝癖（痞）”。其論散見于歷代文獻(xiàn)中，以《內(nèi)經(jīng)》的論述最早也最全面和經(jīng)典，其中氣和氣病理論尤有較高的臨床意義。生理方面，《素問·六微旨大論》曰：“氣之升降，天地之更用也”，“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地，天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”，說明了氣的運(yùn)動升降是自然界事物發(fā)展變化的基本動因、形式和結(jié)果。天人相應(yīng)，“升降出入，無器不有”。肝為木臟曰“曲直”，疏脾土，即肝調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)脾胃運(yùn)化；脾胃升清降濁，通過肝之疏泄而將氣流行周身。病理方面，《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“若有所大怒，氣上而不下，積于脅下則傷肝?！薄皾釟庠谏希瑒t生嗔脹”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），則從宏觀角度具體闡述了“嗔脹”形成的機(jī)理，飲食中的重濁之氣不能順利地導(dǎo)歸腸腑，而引起上腹脹滿等癥狀。脂肪肝患者時見腹脹，尤其以右上腹壓迫感或脹滿感為著，為“濁氣在上”的臨床表現(xiàn)。

3 脂肪肝的病因病機(jī)

3.1 病因

3.1.1 情志因素 《素問·舉痛論》“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”的九氣之變，泛指氣與氣機(jī)病變。其中尤多指五志過用、七情所傷，影響到臟腑功能而出現(xiàn)相應(yīng)的氣的病理變化。氣病甚可以引發(fā)火證，即所謂“氣有余便是火”，而火為元?dú)庵\，火旺則易傷陰耗氣，導(dǎo)致諸多的正虛火旺的病理現(xiàn)象發(fā)生，如脂肪肝常見證型之一的陰虛血虧、水不涵木型，故內(nèi)經(jīng)論病萬變不離“氣”也?！端貑枴げ貧夥〞r論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”。肝主疏泄，與氣和氣病有著密切聯(lián)系，筆者嘗以氣病即肝病、肝病即氣病來進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。

3.1.2 飲食因素 飲食與脂肪肝的發(fā)病、進(jìn)展及其預(yù)后密切相關(guān)?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化?！贝藦纳斫嵌日撌隽怂却x的基本過程。唐容川以“設(shè)之清陽不升，則肝不能疏泄水谷，則滲泄中滿之癥在所不免”的論述，闡明了因肝氣之郁不能疏泄脾土，則脾的運(yùn)化功能受到影響，水谷不能形成精微以升清以充營、血、津液，本應(yīng)轉(zhuǎn)化為營養(yǎng)物質(zhì)的精微卻與糟粕同時失之體外而形成滲泄之癥，更有甚者，糟粕不能完全降濁而與精微物質(zhì)混淆積滯于體內(nèi)，混注于血脈而成脂濁之癥。

3.1.3 勞逸失度 《內(nèi)經(jīng)》以“不妄作勞”要求勞逸適度以養(yǎng)生，華佗創(chuàng)“五禽戲”以保健。隨著時代的變遷，人類已從“形勞”過渡為“勞力不足”（或伴勞心過度）。勞力不足古稱逸或曰久坐、久臥之“五勞”。機(jī)體運(yùn)動不足可使氣機(jī)郁滯，進(jìn)而影響脾的功能。而脾的氣機(jī)不暢會導(dǎo)致運(yùn)化功能下降，失卻升清降濁之常而致濁陰不降，甚則清反變濁而清濁不分。

3.2 脂肪肝的主要病位與基本病機(jī)

除特殊類型和情況外，脂肪肝的形成大多緩慢、日積月累而使病情復(fù)雜多變。病位主要在肝、脾兩臟，與膽、胃、腎等臟腑密切相關(guān)?；静C(jī)為七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失度等致氣機(jī)不暢，肝（木）疏泄條達(dá)功能失常，進(jìn)而影響氣機(jī)升降之樞紐——中焦脾胃，脾（土）失卻健運(yùn)之常難以運(yùn)化，清陽不升、濁陰不降，終致氣機(jī)進(jìn)一步失調(diào)，形成惡性循環(huán)；脾主運(yùn)化的功能還體現(xiàn)在水液的代謝上，經(jīng)謂“飲入于胃、游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水津四布，五經(jīng)并行”?！堆C論》釋之為“清氣升而津液四布，濁氣降而水道下行”。脾運(yùn)失常，濕自內(nèi)生，進(jìn)一步阻遏脾運(yùn)、脾虛濕盛，二者互為因果，終致病情纏綿。內(nèi)生之濕邪除具有六淫之濕邪的病理特征，即極易寒化抑或熱化使病情復(fù)雜多變外，還可釀生痰飲甚至痰瘀互結(jié)。痰（飲）作為脂肪肝常見的病因病機(jī)，亦與氣病有關(guān)。趙晴初《存存齋醫(yī)話》指出：“蓋痰之患，由于液不化，液之結(jié)，由于氣不化?！奔词篂楦文I陰虛之候，也與肝體失養(yǎng)有關(guān)。

4 脂肪肝的辨證論治

4.1 肝失條達(dá)、氣機(jī)郁結(jié)證

主癥：①右脅脹痛；②抑郁、情緒波動時癥狀加重；③ 脈弦。次癥：① 脘腹痞悶；② 乏力；③ 納差。辨證要求：具備主癥①、③/②、③及次癥中任1項(xiàng)。治擬疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)，柴胡疏肝散加減：柴胡、陳皮、川芎、白芍、香櫞皮、枳殼、香附、甘草等。

4.2 肝郁脾病、氣滯濕阻證

主癥：①右脅脹痛；②肢體倦怠/便溏；③舌質(zhì)淡。次癥：① 脘腹痞悶；② 乏力；③ 納差；④脈弦細(xì)。辨證要求：具備主癥①、③/②、③及次癥中任1項(xiàng)。治擬疏肝健脾、理氣化濕，逍遙散合六君子湯加減：柴胡、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、枳殼、香附、半夏、陳皮、甘草等。

4.3 痰濕中阻、升降失職證

主癥：①右脅脹痛；②形體肥胖；③口黏多痰；④舌苔厚膩。次癥：① 脘腹痞悶；②平素喜食肥甘；③嘔惡納呆；④脈滑或弦滑。辨證要求：具備主癥①、④/②、③及次癥中任1項(xiàng)。治擬燥濕化痰、行氣化濁，三子養(yǎng)親湯合四逆散加減：柴胡、萊菔子、白芥子、蘇子、白芍、枳殼、香附、甘草。

4.3.1 濕從寒化證 主兼癥：①畏寒喜暖；②舌苔白厚而膩。次兼癥：①痰白清??；②口淡不渴。辨證要求：具備主癥①、④/②、③及次癥中任1項(xiàng)和主兼癥中任1項(xiàng)或次兼癥中任2項(xiàng)。治療合平胃散加味，基本方加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、砂仁、石菖蒲等。

4.3.2 濕從熱化證 主兼癥：①口干；②痰黃質(zhì)稠；③舌苔黃厚而膩。次兼癥：①平素喜食肥甘；②肌膚發(fā)黃且色澤較鮮明；③脈濡數(shù)。辨證要求：具備主癥①、④/②、③及次癥中任1項(xiàng)和主兼癥中任1項(xiàng)或次兼癥中任2項(xiàng)。治療合茵陳蒿湯，基本方加茵陳、山梔、大黃、車前子等。

4.3.3 濕積為痰證 ①眩暈；②局部肌膚內(nèi)痰核。次兼癥：①素盛今瘦；②泄瀉；③脈滑。辨證要求：具備主癥①、④/②、③及次癥中任1項(xiàng)和主兼癥中任1項(xiàng)或次兼癥中任2項(xiàng)。治療合苓桂術(shù)甘湯，基本方加茯苓、桂枝、白術(shù)、荔枝核、甘草等。

4.4 氣滯血瘀、絡(luò)脈不和證

主癥：①右脅刺痛，痛有定處；② 脅下痞塊（瘕塊）；③ 舌瘀紫。次癥：① 乏力；②面色較暗；③目睛發(fā)黃；④尿黃；⑤脈象沉澀。辨證要求：符合主癥中任1項(xiàng)，次癥任2項(xiàng)。治擬活血化瘀、辛咸通絡(luò)，膈下逐瘀湯加減：柴胡、當(dāng)歸、郁金、丹參、天花粉、桃仁、紅花、大黃、王不留行、白芍、川芎、穿山甲、地龍等。

4.5 陰虛血虧、水不涵木證

主癥：①右脅隱痛，痛勢纏綿；②午后潮熱或盜汗；③舌紅少津，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。次癥：①腰膝酸軟；②失眠；③頭暈；④ 耳鳴；⑤ 消瘦；⑥ 衄血。辨證要求：具備主癥①、③項(xiàng)/②、③項(xiàng)及次癥中任2項(xiàng)。

治擬滋補(bǔ)肝腎、升清降濁，滋水清肝飲加減：熟地、白芍、山茱萸、枸杞子、黃芩、當(dāng)歸、柴胡、郁金、葛根、升麻、澤瀉、決明子等。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，在《內(nèi)經(jīng)》氣機(jī)學(xué)說的理論框架下建立脂肪肝辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)，可操作性、可重復(fù)性強(qiáng)，具有執(zhí)簡馭繁的作用。從中醫(yī)方法學(xué)角度對脂肪肝早期干預(yù)、分型治療，加上去除病因、長期堅(jiān)持，定有良效。