徐樹楠，李渡華，王洪博，于 麗，郭新宇，賈 蕊，張 弘，王文智

(河北醫(yī)科大學 中醫(yī)學院，河北 石家莊 050091)

中藥歸經(jīng)學說的應(yīng)用規(guī)律*

徐樹楠，李渡華，王洪博，于 麗，郭新宇，賈 蕊，張 弘，王文智△

(河北醫(yī)科大學 中醫(yī)學院，河北 石家莊 050091)

中藥歸經(jīng);臟腑;經(jīng)絡(luò);衛(wèi)氣營血;三焦;辨證方法;應(yīng)用規(guī)律

歸經(jīng)指藥物對臟腑、經(jīng)絡(luò)病變部位的選擇性作用。藥物作用的定位起源于疾病的定位，而病位的辨別主要依靠辨證方法，判定出病變部位所在的臟腑經(jīng)絡(luò)。因此，按照疾病所屬臟腑、經(jīng)絡(luò)等選擇適當歸其經(jīng)的藥物進行治療，則有助于提高辨證用藥的準確性，增強其針對性。

1 按疾病所屬的經(jīng)絡(luò)應(yīng)用歸經(jīng)(引經(jīng))藥

經(jīng)絡(luò)有一定的循行部位和臟腑聯(lián)系，所以經(jīng)絡(luò)可反映疾病受病的部位。由于發(fā)病所在經(jīng)絡(luò)循行部位和隸屬臟腑不同，臨床上所表現(xiàn)的癥狀也各不相同，其應(yīng)用藥物作用歸宿亦殊。臨床根據(jù)癥狀和體征來辨別疾病在哪一經(jīng)，從而有的放矢地選擇歸某經(jīng)的藥施治?！秱摗妨?jīng)分證法則也是在經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)上發(fā)展出來的，如太陽病的頭痛項強，少陽病的脅痛、耳聾等，就是根據(jù)經(jīng)脈的循行部位確定的。

十二經(jīng)脈病證的具體應(yīng)用歸經(jīng)(引經(jīng))藥［1］:手太陰肺經(jīng)的病證表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、喉痛、傷風、胸部脹滿、缺盆部及手臂內(nèi)側(cè)前緣和肩背痛等，則應(yīng)用桔梗、升麻、蔥白、白芷;足陽明胃經(jīng)的病證出現(xiàn)高熱汗出、鼻衄、唇疹、口、頭痛、咽喉腫痛、發(fā)狂、脘腹脹滿、腸鳴、腹股溝、足背及第3足趾疼痛或運動障礙等，則應(yīng)用白芷、升麻、石膏、葛根;足太陰脾經(jīng)的病證表現(xiàn)是舌本強、食則嘔、善噫、倦怠乏力、身體困重、食不下、脘腹脹痛、大便溏泄、下肢內(nèi)側(cè)腫痛或厥冷、足大趾運動障礙等，則應(yīng)用升麻、蒼術(shù)、葛根、白芍;手少陰心經(jīng)的病證表現(xiàn)心痛、咽干、口渴、胸脅痛、上肢屈側(cè)后緣疼痛、厥冷、手心熱等，則應(yīng)用黃連、細辛;手太陽小腸經(jīng)的病證表現(xiàn)耳聾、目黃、咽痛、下頜及頸腫痛以致頭不能轉(zhuǎn)動和肩、臂及上肢伸側(cè)后緣疼痛等，則應(yīng)用藁本、黃柏;足太陽膀胱經(jīng)的病證表現(xiàn)頭頂強痛、眼球脹痛、鼻衄、半身不遂、腰脊痛及運動障礙、腓腸肌、足小趾等處疼痛和運動障礙等，則用羌活;足少陰腎經(jīng)的病證表現(xiàn)為氣短喘促、咳嗽、頭昏目眩、驚恐、口舌干燥、咽干及腫痛、腹瀉、腰脊疼痛、下肢無力、厥冷、足心發(fā)熱等，則用獨活、桂枝、知母、細辛;手厥陰心包經(jīng)的病證表現(xiàn)為心悸、心煩、胸脅支滿、心痛、精神失常、上肢痙攣、手心熱、腋腫、面赤等，則用柴胡、牡丹皮;手少陽三焦經(jīng)的病證表現(xiàn)為耳聾、咽喉腫痛、頰部與耳后疼痛、肩部與前臂痛，或小指次指運動障礙等，則用連翹、柴胡、地骨皮、青皮、附子;足少陽膽經(jīng)的病證表現(xiàn)為寒熱往來、口苦、脅痛、偏頭痛、瘧疾，股、膝、小腿外側(cè)及第4足趾等處疼痛或運動障礙等，則用柴胡、青皮;足厥陰肝經(jīng)的病證表現(xiàn)為兩脅脹痛、胸滿、嘔吐、疝氣、尿閉、婦女少腹痛等，則用青皮、吳茱萸、川芎、柴胡。

2 根據(jù)疾病所屬的臟腑應(yīng)用歸經(jīng)藥

臟腑不但是認識人體生理功能的核心，同時也是辨別疾病的重要依據(jù)，所以臟腑可反映疾病受病的部位。由于發(fā)病所在的臟腑不同，臨床上所表現(xiàn)的癥狀各不相同，其應(yīng)用藥物作用歸宿有異。臨床根據(jù)證候來辨別病在哪一臟腑，然后有針對性地選擇歸某臟腑的藥進行治療。明清以來，臟腑辨證尤為常用，所以藥物的歸經(jīng)也就直接在臟腑名稱后加上“經(jīng)”字，稱為歸心經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)等。如藏象學說認為心主神明，患者出現(xiàn)昏迷、失眠、健忘及癲狂等精神、意識、思維異常的證候，按照臟腑辨證均為心的病變。

臟腑病證的具體應(yīng)用歸經(jīng)藥:肺病出現(xiàn)咳嗽、氣喘、吐痰、咯血、胸痛、鼻衄、鼻塞流涕、聲音嘶啞等，治療時應(yīng)根據(jù)病證性質(zhì)應(yīng)用不同作用的止咳、平喘、化痰、止血、止痛、通鼻竅等歸肺經(jīng)藥施治;脾病主要表現(xiàn)出腹脹腹痛，不欲食而納少、便溏、浮腫、困重、內(nèi)臟下垂、慢性出血等，則用具有行氣、消食、健脾、止血等作用的歸脾經(jīng)藥治療;肝的病變表現(xiàn)為精神抑郁、煩躁、胸脅、少腹脹痛、頭暈?zāi)垦?、巔頂痛、肢體震顫、手足抽搐以及目疾、月經(jīng)不調(diào)、睪丸疼痛等，則選具有疏肝、止痛、涼肝息風、明目等作用的歸肝經(jīng)藥物進行治療;腎病多表現(xiàn)腰膝酸軟或疼痛、耳鳴耳聾、齒搖發(fā)脫、陽痿遺精、精少不育、經(jīng)閉不孕、水腫、呼吸氣短而喘、二便異常等，則用補腎、利水、平喘、止瀉等作用的歸腎經(jīng)藥治療;心病主要表現(xiàn)心悸、怔忡、心痛、心煩、失眠、多夢、健忘、神昏、神識錯亂、脈結(jié)代或舌痛、舌瘡等，則用具有安神、開竅、通陽、清心等作用的歸心經(jīng)藥治療;胃的病變常見食納異常、胃部痞脹、疼痛、惡心嘔吐、噯氣、呃逆等癥，則選用具有健胃、消食、行氣、止痛、止嘔等作用的歸胃經(jīng)藥治療;小腸的病變表現(xiàn)為腹脹、腸鳴、腹痛、腹瀉等癥，可用行氣、止痛、止瀉等作用的歸小腸經(jīng)藥治療;大腸病變可見便秘，腹瀉，便下膿血以及腹痛，腹脹等癥，則用具有瀉下、止瀉、止痢、止痛、行氣等作用的歸大腸經(jīng)藥治療;膽的病變表現(xiàn)口苦、黃疸、膽怯、易驚等癥，則用具有清膽、退黃、安神等作用的歸膽經(jīng)藥治療;膀胱病變出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿少、尿閉等癥，可選利水通淋等作用的歸膀胱經(jīng)藥物進行治療。

3 按溫病所在的衛(wèi)氣營血應(yīng)用歸經(jīng)藥

衛(wèi)氣營血為溫病的辨證綱領(lǐng)和證候的分類方法，代表病邪侵犯人體后出現(xiàn)的表里深淺不同病理階段。具體分為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證4類，用以說明病位的深淺、病情的輕重和傳變規(guī)律。臨床根據(jù)證候來辨別病在哪一部位，然后有目的地選擇歸某部位的藥進行治療。葉天士應(yīng)用《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于衛(wèi)、氣、營、血4種物質(zhì)的分布、功能不同而又密切相關(guān)的生理概念，將溫病傳變劃分為衛(wèi)氣營血4個階段，作為臨床上辨證施治的綱領(lǐng)，從而開創(chuàng)了藥物入衛(wèi)分、氣分、營分、血分歸經(jīng)的新概念。

衛(wèi)氣營血證的具體應(yīng)用歸經(jīng)藥:溫病初起，熱在衛(wèi)分證，表現(xiàn)發(fā)熱、微惡風寒、少汗、頭痛、咳嗽、咽喉腫痛、口微渴、舌苔薄黃、脈浮數(shù)等，當選用主歸肺衛(wèi)的金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、桑葉、菊花等辛涼透表藥;熱在氣分而引起的發(fā)熱不惡寒、口渴、汗出、舌紅苔黃、脈洪大者，當選用主歸肺胃氣分的石膏、知母、蘆根、天花粉、梔子、黃芩、黃連等清熱瀉火藥;熱在營血而病的高熱、神昏譫語、斑疹或出血、舌質(zhì)紅絳者，當選用歸心肝營血分的生地、玄參、水牛角、羚羊角、赤芍、牡丹皮、紫草、丹參等清熱涼血藥。

4 按溫病所在的三焦應(yīng)用歸經(jīng)藥

三焦辨證是溫熱病的辨證方法之一，它是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》三焦部位劃分的概念，結(jié)合溫熱病的傳變情況，將外感溫熱病的證候歸納為上焦病證、中焦病證、下焦病證，用以闡明三焦所屬臟腑在溫熱病發(fā)展過程中不同階段的病理變化和證候表現(xiàn)。臨床根據(jù)癥候來辨別病在哪一焦，隨之有目的的選擇歸某一焦的藥物施治。吳鞠通在《溫病條辨》中，就是依據(jù)三焦所屬的臟腑總結(jié)出來的，心肺病變屬上焦，脾胃病變屬中焦，肝腎病變屬下焦。

上中下三焦證的具體應(yīng)用歸經(jīng)藥:上焦證表現(xiàn)發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，汗出，口渴，苔黃，脈數(shù);甚則高熱，神昏譫語或舌謇，肢厥，舌紅絳。若邪熱在肺者可選用歸上焦肺經(jīng)的金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、桑葉、菊花、竹葉、蘆根等藥;若邪陷心包者可選用歸上焦心經(jīng)的水牛角、玄參、蓮子心、郁金、麝香、冰片、朱砂等藥。中焦證表現(xiàn)發(fā)熱不惡寒，汗出，口渴，脈洪大;或身熱不揚，頭身重痛，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。若邪入陽明從燥而化者可選用歸中焦胃經(jīng)的石膏、知母、竹葉、蘆根、梔子等藥;邪入太陰從濕而化者可選用歸中焦脾經(jīng)的黃連、厚樸、石菖蒲、砂仁、白豆蔻等藥。下焦證表現(xiàn)身熱而赤，手足心熱，口燥咽干，心煩不寐，唇裂舌燥;或手足蠕動，瘛瘲，心中憺憺大動，舌絳苔少，脈細數(shù)。若熱邪久留，腎陰耗損者可選用歸下焦腎經(jīng)的生地、阿膠、天冬、白芍、玄參、知母等施治;若水不涵木、虛風內(nèi)動者可選用歸下焦肝經(jīng)的龜板、鱉甲、生地、雞子黃、天麻、麥冬、白芍、全蝎、僵蠶等藥治療。

5 根據(jù)五行相生相克理論應(yīng)用歸經(jīng)藥

運用歸經(jīng)理論還要考慮到臟腑經(jīng)絡(luò)間的關(guān)系。由于人體內(nèi)臟之間存在著生克制化的關(guān)系，在生理上相互聯(lián)系，在病理上互相影響，常出現(xiàn)一臟有病可以涉及相關(guān)之臟。因此，在臨床用藥時不專選一經(jīng)一臟的藥物，而同時細心觀察臟腑經(jīng)絡(luò)病變相互影響所致的其他表現(xiàn)，予以兼顧，不要只用歸某經(jīng)的藥物治療。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》說的“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”就是典范。

中醫(yī)的治法是靈活多樣的，如按照中醫(yī)五行學說相生相克規(guī)律來確定治療原則“虛則補其母，實則瀉其子”，則有滋水涵木法、益火補土法、培土生金法、金水相生法、抑木扶土法、培土制水法、佐金平木法等治法。故治療肝陽上亢且腎陰不足者，在使用平肝潛陽藥物的同時，每加用歸腎經(jīng)的滋補腎陰藥，使腎陰充足虛陽自潛，這在治法上稱為“滋水涵木”。喘咳原屬肺系病證，但脾虛不能化水谷為精微上輸以養(yǎng)肺，終致肺脾同病，伴見疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀，可選用歸脾經(jīng)的益氣健脾藥，使脾氣旺盛，運化正常，肺得所養(yǎng)，這在治法上稱為“培土生金”。肝旺脾虛，癥見兩脅脹痛，不欲飲食，腹脹腸鳴，大便稀溏，可選疏肝藥的同時又用歸脾經(jīng)的益氣健脾藥，這在治法上稱為“抑木扶土”。脾腎陽虛，五更泄瀉，黎明前腹瀉，腹部怕冷，四肢發(fā)涼者，可選用歸腎經(jīng)的溫補腎陽藥，以加強脾的運化，這在治法上稱為“補火生土”。肝氣上沖于肺，肺氣不降，出現(xiàn)兩脅竄痛、氣喘不平、脈弦等癥，可選用歸肺經(jīng)的降氣平喘藥，使肺氣下降則肝氣得舒，這在治法上稱為“佐金平木”。脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)水腫、小便不利等癥，在應(yīng)用歸腎經(jīng)的溫補腎陽藥外，同時用歸脾經(jīng)的健脾利水藥，使脾健水消，這在治法上稱為“培土制水”等等。若臨床不兼顧他臟單獨拘泥于見肝治肝、見肺治肺，則療效不佳。故徐靈胎又指出:“執(zhí)經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泥，反能致害。［2］”徐氏這種既分經(jīng)絡(luò)又不執(zhí)經(jīng)絡(luò)而用藥的獨特見解，是非常符合臨床實際的。

總而言之，應(yīng)用歸經(jīng)學說既要根據(jù)病變部位隸屬的經(jīng)絡(luò)、臟腑等所表現(xiàn)的證候選擇歸經(jīng)藥，又要熟悉臟腑經(jīng)絡(luò)間的相互關(guān)系，靈活掌握，方能運用自如，收到良好的效果。

［1］李時珍.本草綱目［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1977.91-92.

［2］徐靈胎.醫(yī)學源流論［M］.北京:中國書店，1987:卷上2-3.

R285.1

A

1006-3250(2010)07-0547-02

河北省科技支撐計劃資助項目(09276102D-38)

2009-12-27

徐樹楠(1952-)，男，河北大城人，教授，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學學士，從事中藥基礎(chǔ)理論及其對心血管病的應(yīng)用研究。

△通訊作者:王文智(1961-)，男，主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)學與中醫(yī)編輯研究。E-mail:zyxb407@126.com。