王麗莎 綜述 杜祥 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

直腸癌是國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。手術(shù)治療仍是主要的治療方法，但部分患者就診時(shí)已屬中晚期，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)率都較高。新輔助治療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)目前已成為局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［1］。新輔助治療可降低腫瘤分期、提高治愈性切除率，從而進(jìn)一步提高保肛率，并降低手術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率及延長(zhǎng)生存時(shí)間等［1-2］。但新輔助治療也存在一些潛在的缺點(diǎn)，如有可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，或使部分患者接受過(guò)度治療等。

目前臨床上還不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)直腸癌患者對(duì)新輔助治療的敏感性。有文獻(xiàn)報(bào)道，約有45%的局部晚期直腸癌患者通過(guò)新輔助治療可以達(dá)到腫瘤降期的效果，但其他患者尚不能從中受益［3］。實(shí)際上，對(duì)某些患者實(shí)施新輔助治療可能延誤患者的病情。如何鑒別哪些患者可以從新輔助治療中受益，如何為個(gè)體化治療提供依據(jù)，是一個(gè)非常值得研究的課題。

預(yù)測(cè)局部晚期直腸癌新輔助治療敏感性的分子生物學(xué)指標(biāo)有多種，但大部分仍停留在實(shí)驗(yàn)研究階段，罕有能作為臨床常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)者。本文就近年來(lái)局部晚期直腸癌新輔助治療的進(jìn)展及其敏感性預(yù)測(cè)作一綜述。

1 局部晚期直腸癌新輔助治療的現(xiàn)狀

直腸癌臨床實(shí)踐指南(中國(guó)版)2010年第1版(源自英文版V.2.2010)明確指出，對(duì)大部分的Ⅱ期(淋巴結(jié)陰性，腫瘤穿透腸壁肌層)和Ⅲ期(淋巴結(jié)陽(yáng)性，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)直腸癌患者，推薦施行包括手術(shù)、放療和化療的多學(xué)科綜合治療。圍手術(shù)期盆腔放療在Ⅱ/Ⅲ期直腸癌治療中的應(yīng)用繼續(xù)得到發(fā)展。推薦以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療與放療同期聯(lián)用［4］。

1.1 新輔助放療 目前采用的新輔助放療方案主要有2種。第1種是長(zhǎng)療程方案(5周方案)，通常放療總量控制在45～50 Gy，分25～33次，5周完成。長(zhǎng)療程方案的優(yōu)點(diǎn)是可有效實(shí)現(xiàn)腫瘤降期，提高局部控制率、保肛率和長(zhǎng)期生存率，并且減少血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率。但長(zhǎng)療程方案缺點(diǎn)也很明顯，即至少使手術(shù)延期2～3個(gè)月，對(duì)于新輔助放療敏感性差者，不但沒(méi)有達(dá)到放療效果，還在一定程度上延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)［1］。第2種是短療程方案(7日方案)，放療總劑量25 Gy，單次劑量5 Gy，連續(xù)5次。短程強(qiáng)化療法簡(jiǎn)便，不明顯延誤手術(shù)，患者依從性好，但卻合并較高的神經(jīng)放射性損傷及手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［1，5］。

已有許多研究證實(shí)，術(shù)前放療的療效明顯優(yōu)于術(shù)后放療。Sebag-Montefiore等［6］所進(jìn)行的一項(xiàng)多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)CR07/C016顯示，與選擇性術(shù)后放化療相比，為期5 d的術(shù)前短程放療使直腸癌患者局部復(fù)發(fā)率顯著降低，3年無(wú)病生存率(DFS)有5%的絕對(duì)獲益(P=0.03)，但總生存率(OS)無(wú)明顯差異。目前美國(guó)尚未廣泛施行直腸癌短程放療［4］。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的降低得益于新輔助放療與根治性手術(shù)的較好結(jié)合。

1.2 新輔助放化療 局部晚期直腸癌新輔助放化療的意義已逐漸得到認(rèn)可，放療多采用45～50 Gy的常規(guī)分割法，但其中的化療方案尚無(wú)共識(shí)。既往的研究多使用5-FU 單藥或聯(lián)合甲酰四氫葉酸(leucovorin，LV)的方案，但隨著新一代化療藥物如卡培他濱(capecitabine)、奧沙利鉑(oxaliplatin)、伊立替康(CPT-11)的出現(xiàn)，其中一些藥物與傳統(tǒng)的化療方案配伍，組成了新的治療局部晚期直腸癌的一線用藥。但相對(duì)于術(shù)后輔助化療方案，因缺少大樣本Ⅲ期隨機(jī)臨床研究做比較，目前還沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的方案，大部分文獻(xiàn)報(bào)道都是Ⅰ、Ⅱ期臨床研究［7-9］。

對(duì)于術(shù)前新輔助放化療是否優(yōu)于術(shù)前單純放療，Gérard等［10］做了FFCD9203臨床試驗(yàn)的報(bào)道，將733例可切除的T3、T4期直腸癌患者隨機(jī)分為2組，即術(shù)前放化療組和術(shù)前放療組，結(jié)果顯示術(shù)前放化療組有較高的病理完全緩解率(11.4% vs 3.6%，P<0.05)和Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)(14.6% vs 2.7%，P<0.05)，局部復(fù)發(fā)率較低(8.1% vs 16.5%，P<0.05)，但5年無(wú)進(jìn)展生存率(PFS)及OS、保肛率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。法國(guó)1項(xiàng)臨床試驗(yàn)比較了術(shù)前放化療與單純術(shù)前放療的效果，結(jié)果術(shù)前放化療較單純術(shù)前放療病理完全緩解率高(11.7% vs 3.7%，P<0.001)，5年腫瘤局部復(fù)發(fā)率低(8.0% vs 16.5%，P=0.003)［11］。

2 預(yù)測(cè)局部晚期直腸癌新輔助治療敏感性的分子生物學(xué)指標(biāo)

2.1 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR) 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是腫瘤新生血管形成中的關(guān)鍵性促血管生長(zhǎng)因子，與特異性高表達(dá)于新生血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的受體酪氨酸激酶結(jié)合，激活酪氨酸激酶從而發(fā)揮生物學(xué)功能。VEGF的表達(dá)可作為預(yù)測(cè)直腸癌患者對(duì)新輔助治療敏感性的參考指標(biāo)。姜書(shū)梅等［12］研究發(fā)現(xiàn)，VEGF在直腸腺癌中的表達(dá)與腫瘤侵襲程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期有關(guān)(P均<0.05)；VEGF陰性表達(dá)者對(duì)放化療(術(shù)前放療總劑量為40 Gy，每周5次，每次2.0 Gy；術(shù)前化療方案為草酸鉑200 mg+四氫葉酸100 mg+氟尿嘧啶300 mg/m2)敏感(P=0.016)。新輔助放化療后，VEGF的表達(dá)升高(P<0.05)。究其原因可能為新輔助放化療后腫瘤縮小，腫瘤組織通過(guò)增加VEGF進(jìn)行自身調(diào)節(jié)；另外，腫瘤組織缺氧可上調(diào)VEGF的表達(dá)。Zlobec等［13］研究了VEGF的表達(dá)與術(shù)前放療敏感性的關(guān)系，結(jié)果顯示，VEGF不表達(dá)或低表達(dá)者對(duì)新輔助放療的敏感性高；VEGF高表達(dá)者對(duì)新輔助放療的敏感性差，甚至?xí)霈F(xiàn)抵抗。該作者又對(duì)VEGF和表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)進(jìn)行聯(lián)合分析，證實(shí)了VEGF的缺失和EGFR的陽(yáng)性表達(dá)對(duì)進(jìn)展期直腸癌術(shù)前放療達(dá)到病理完全緩解具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值［14］。

EGFR是Ⅰ型受體酪氨酸激酶超家族中的成員，是原癌基因CerbB-1的表達(dá)產(chǎn)物，在生理狀態(tài)下EGFR是細(xì)胞生長(zhǎng)的調(diào)節(jié)因子，其信號(hào)可介導(dǎo)細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖、分化、黏附、移動(dòng)、存活及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等生命現(xiàn)象［15］。EGFR在惡性腫瘤中高表達(dá)，且與許多侵襲性腫瘤密切相關(guān)。在直腸癌中EGFR陽(yáng)性表達(dá)率為50%～70%時(shí)，往往提示預(yù)后較差[16]。Zlobec等［17］研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌EGFR的陽(yáng)性表達(dá)(EGFR>18%，即EGFR染色陽(yáng)性的細(xì)胞占所有腫瘤細(xì)胞的比例在18%以上)與術(shù)前放療后達(dá)到病理完全緩解顯著相關(guān)(P<0.001)，預(yù)示其對(duì)術(shù)前放療敏感；在多變量分析中，EGFR的過(guò)表達(dá)(EGFR>85%)是患者預(yù)后較差的獨(dú)立因素(P<0.001)。然而Yasuda等［18］用RT-PCR方法對(duì)新輔助治療前后直腸癌細(xì)胞內(nèi)的VEGF和EGFR水平進(jìn)行檢測(cè)，卻發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)患者的腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。目前由于各項(xiàng)研究所用的方法不同以及缺乏一致的評(píng)分系統(tǒng)等原因，導(dǎo)致研究的重復(fù)性較差，從而對(duì)EGFR預(yù)后價(jià)值的判斷迥異。

2.2 細(xì)胞增生核抗原(Ki-67) Ki-67是由相對(duì)分子質(zhì)量為345×103和395×103的兩條多肽鏈組成的核蛋白，是細(xì)胞增殖的標(biāo)記物。Ki-67的表達(dá)可反映腫瘤細(xì)胞的增殖活性。Kikuchi等［19］對(duì)60例接受新輔助放化療前的局部晚期直腸癌標(biāo)本進(jìn)行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)Ki-67是預(yù)測(cè)患者對(duì)放化療(放療總劑量為45 Gy，化療采用替吉奧膠囊+伊立替康聯(lián)合化療)敏感性的有效指標(biāo)。Jakob等［20］的研究顯示，新輔助治療反應(yīng)者治療前的腫瘤標(biāo)本中Ki-67的表達(dá)顯著低于無(wú)反應(yīng)者，反應(yīng)者治療后的手術(shù)切除標(biāo)本中Ki-67 的表達(dá)也低，認(rèn)為Ki-67對(duì)新輔助放化療的預(yù)后具有參考價(jià)值。姜書(shū)梅等［12］證實(shí)，Ki-67陰性和低表達(dá)者對(duì)放化療敏感(P=0.032)；新輔助放化療后，Ki-67的表達(dá)有下降趨勢(shì)，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。也有研究表明，新輔助治療前Ki-67的表達(dá)與新輔助治療的敏感性和預(yù)后沒(méi)有關(guān)系［21］。

2.3 胸苷酸合成酶和DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ 胸苷酸合成酶(thymidylate synthase，TS)是由2個(gè)相同亞單位組成的二聚體蛋白質(zhì)，其功能是催化尿嘧啶脫氧核苷(dUMP)甲基化為胸腺嘧啶脫氧核苷(dTMP)，這是DNA生物合成中的關(guān)鍵步驟。TS表達(dá)水平的高低可能是判斷直腸癌患者預(yù)后的一個(gè)有效指標(biāo)，同時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)5-FU化療效果具有一定的指導(dǎo)意義。Jakob等［22］對(duì)局部晚期直腸癌術(shù)前活檢標(biāo)本和術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行TS免疫組化染色，應(yīng)用一種新的評(píng)分方法(既考慮染色強(qiáng)度，又考慮染色細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞的百分比)，發(fā)現(xiàn)腫瘤活檢標(biāo)本和術(shù)后標(biāo)本中TS的高表達(dá)提示患者對(duì)新輔助放化療反應(yīng)不佳(P=0.04)。該作者在另一項(xiàng)研究中探討了TS和Ki-67的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)TS mRNA的高表達(dá)與Ki-67增殖指數(shù)較高顯著相關(guān)，TS mRNA的低表達(dá)與Ki-67增殖指數(shù)較低顯著相關(guān)，認(rèn)為T(mén)S對(duì)以5-FU為基礎(chǔ)的新輔助放化療的預(yù)后具有參考價(jià)值，TS與腫瘤對(duì)5-FU的敏感性呈負(fù)相關(guān)；TS和Ki-67的密切關(guān)系也說(shuō)明了TS參與細(xì)胞周期的調(diào)控［20］。

另外，TS基因型可能也有助于新輔助治療患者的篩選。Paez等［23］從Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者的外周血中抽提DNA，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性(PCR-RFLP)技術(shù)和自動(dòng)測(cè)序技術(shù)進(jìn)行分析，*3/*3(有3個(gè)串聯(lián)重復(fù)序列位點(diǎn)的等位基因)TS基因型的患者對(duì)以5-FU為基礎(chǔ)的新輔助治療的敏感性更高(P=0.013)，預(yù)后更好(P<0.05)。

DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ(Topo Ⅰ)在DNA的超螺旋松解過(guò)程中，誘導(dǎo)單鏈斷裂，在DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄中起重要作用。Horisberger等［24］應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR方法分別檢測(cè)了TS和Topo Ⅰ的表達(dá)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新輔助放化療(以伊立替康為主)反應(yīng)者的治療前標(biāo)本中Topo Ⅰ的表達(dá)顯著高于無(wú)反應(yīng)者(P=0.015)，而正常組織沒(méi)有這種差異(P=0.126)；新輔助放化療后，TopoⅠ的表達(dá)顯著下降，說(shuō)明治療有效。然而該研究卻未發(fā)現(xiàn)有反應(yīng)者和無(wú)反應(yīng)者治療前標(biāo)本中TS的表達(dá)存在差異，但反應(yīng)者治療后的TS顯著下降。

2.4 環(huán)氧合酶2 環(huán)氧合酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)是與腫瘤侵襲性和轉(zhuǎn)移性有關(guān)的重要調(diào)節(jié)介質(zhì)，是催化花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎氐拿傅?種亞型之一。Smith等［25］研究了直腸癌活檢組織中COX-2的表達(dá)對(duì)新輔助放化療(術(shù)前同期放化療，放療總量為45 Gy，5-FU持續(xù)靜脈滴注)敏感性的預(yù)測(cè)價(jià)值。49例直腸癌患者在新輔助放化療前進(jìn)行腫瘤活檢，用免疫組化方法檢測(cè)COX-2的表達(dá)，并用Tunel法檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的凋亡水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中COX-2過(guò)表達(dá)的病例與表達(dá)正常者相比，更多地表現(xiàn)為對(duì)新輔助放化療反應(yīng)中等或不良；同樣，腫瘤凋亡水平低也表現(xiàn)為反應(yīng)中等或不良。作者認(rèn)為，COX-2過(guò)表達(dá)和腫瘤低凋亡水平是預(yù)測(cè)直腸癌對(duì)放化療反應(yīng)差的指標(biāo)。Min等［26］的研究結(jié)果也證實(shí)，COX-2過(guò)表達(dá)是預(yù)測(cè)患者預(yù)后有價(jià)值的分子生物學(xué)指標(biāo)。

由于治療前COX-2過(guò)表達(dá)的腫瘤對(duì)新輔助放化療的敏感性差，治療后腫瘤消退不明顯，因此應(yīng)用COX-2抑制劑將有可能提高這類(lèi)患者對(duì)放化療的反應(yīng)率，其臨床應(yīng)用價(jià)值值得進(jìn)一步研究［26］。

2.5 癌胚抗原 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)存在于胚胎胃腸膜上皮和一些惡性組織的細(xì)胞表面，是一種相對(duì)分子質(zhì)量為180×103的糖蛋白。CEA是一種腫瘤細(xì)胞的黏附分子，是結(jié)直腸癌去分化過(guò)程中表達(dá)的一個(gè)重要標(biāo)志，是最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物之一。治療前CEA水平提供了關(guān)于直腸癌對(duì)新輔助治療反應(yīng)的信息。Park等［27］研究顯示，隨著新輔助放化療前CEA水平的提高，局部進(jìn)展期直腸癌患者對(duì)治療(放療總量為45 Gy，化療方案為5-FU+LV或卡培他濱+伊立替康或卡培他濱單藥)的反應(yīng)率越來(lái)越低(CEA≤3 ng/mL，36.4%；3～6 ng/mL，23.6%；6～9 ng/mL，15.6%；>9ng/mL，7.8%；P<0.001)。Das等［28］選取了562例無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌患者，通過(guò)術(shù)前檢查多項(xiàng)指標(biāo)和術(shù)后出現(xiàn)的病理反應(yīng)情況作對(duì)照，單變量分析顯示治療前CEA >2.5 ng/mL與病理完全緩解率較低顯著相關(guān)(P=0.015)，同時(shí)與低降期率顯著相關(guān)(P=0.006)。另有研究指出，治療前CEA≤2.5 ng/mL的患者比CEA >2.5 ng/mL的患者3年無(wú)病生存率(DFS)高(P=0.018)，完全病理緩解率高(P=0.05)，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移低(P=0.014)。該研究認(rèn)為，CEA水平以2.5 ng/mL為臨界點(diǎn)比5 ng/mL為臨界點(diǎn)的特異度和靈敏性都高［29］。

其他的分子標(biāo)記物還包括Bcl-2和Bax、Survivin、p73基因等，但各家研究所得結(jié)論均有很大的不同，仍需進(jìn)行大量的研究證明其實(shí)用價(jià)值［19，21，30］。

3 問(wèn)題與展望

直腸癌的新輔助治療雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍有許多懸而未決的問(wèn)題。其中之一便是部分患者對(duì)治療不敏感甚至抵抗，從而延誤了病情。目前所實(shí)施的新輔助治療有一定的盲目性，臨床上還沒(méi)有切實(shí)可行的方法來(lái)判斷哪些患者對(duì)放療或某一化療方案具有較高的敏感性。

由于不同的腫瘤對(duì)新輔助治療敏感程度不一樣，對(duì)這種差別的內(nèi)在機(jī)制的研究將揭示腫瘤對(duì)放化療的敏感性及預(yù)后的分子指標(biāo)，為實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療提供依據(jù)，可進(jìn)一步提高直腸癌患者放化療效果，有助于對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)。預(yù)測(cè)直腸癌新輔助治療敏感性的指標(biāo)有多種，但多數(shù)停留在實(shí)驗(yàn)研究階段，罕有能作為臨床常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)者。盡管有些研究結(jié)果仍存在分歧和矛盾，還需進(jìn)行大樣本及規(guī)范的長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)驗(yàn)證，但這些指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

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