江國斌 方紅燕 蔡建明

溫州醫(yī)學院附屬浙江省臺州醫(yī)院路橋院區(qū)腫瘤外科，浙江 臺州318050

前哨淋巴結為區(qū)域組織中最先引流原發(fā)癌的淋巴結，對它進行活檢能夠較準確地預測區(qū)域淋巴結的狀態(tài)［1］。1998年， Kelemen等［2］首次報道了前哨淋巴結在甲狀腺腫瘤中的研究。前哨淋巴結活檢在指導甲狀腺癌的淋巴清掃手術中具有重要意義，其方法有多種，納米碳混懸液示蹤前哨淋巴結技術在胃癌、乳腺癌、結腸癌中有一定的研究，但在甲狀腺癌中的研究還處于相對空白階段。為了尋找一種新的甲狀腺癌前哨淋巴結活檢方法，探討納米碳混懸液示蹤甲狀腺前哨淋巴結的可行性及有效性，并進一步分析前哨淋巴結活檢在甲狀腺癌中的應用價值。本研究嘗試以納米碳混懸液作為示蹤劑進行甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結活檢研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院2007—2009年臨床確診為甲狀腺癌的病例44例，除去1例術中冰凍排除甲狀腺癌的患者，43例患者中，其中女性33例，男性10例，年齡22～65歲，平均36.8歲，術后病理檢查均為甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 前哨淋巴結活檢方法

常規(guī)顯露甲狀腺，注意不要損傷其被膜，并常規(guī)顯露喉返神經(jīng)并予以保護，用疫苗注射器抽取0.2 mL納米碳混懸液，注射至原發(fā)腫瘤及腫瘤四周，注射點選3～4點，每點注射約0.2 mL，總量0.5～1.0 mL，在3 min內完成。為防滲漏針頭，在組織中潛行一段距離后再推注，取出針頭時用紗布輕壓穿刺點，推注速度宜慢，嚴禁注入血管。注畢5～10 min后即可觀察到前哨淋巴結。當淋巴管及淋巴結被黑染時，該黑色的淋巴結即認為是前哨淋巴結(圖1)。手術切除這些前哨淋巴結并單獨標記送檢。在明確前哨淋巴結的性質后，再決定是否進行頸淋巴結清掃術。

圖1 VI區(qū)前哨淋巴結Fig.1 The sixth group of sentinel lymph node

2 結 果

43例患者中檢出前哨淋巴結40例，檢出率為93%，其中檢出1枚淋巴結者6例，檢出2枚淋巴結者8例，檢出3枚淋巴結者13例，4枚及以上淋巴結者13例，平均檢出2.83枚；前哨淋巴結位于中央?yún)^(qū)者30例，占75%(30/40)；位于頸靜脈區(qū)者10例，占25%(10/40)；檢出術中提示前哨淋巴結陽性者28例，28例術后病例提示26例有頸側區(qū)淋巴結轉移，前哨淋巴結活檢靈敏度為92.9%(26/28)；準確度為60.5%～88.4%(26/43～38/43)。

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是分化良好的甲狀腺癌中最常見的一種，較早即能出現(xiàn)頸部淋巴結轉移［3］。當臨床上已經(jīng)出現(xiàn)頸淋巴結轉移時，國內外學者一致主張施行甲狀腺原發(fā)癌與轉移癌聯(lián)合根治切除術。但是對于頸部淋巴結陰性的甲狀腺乳頭狀癌患者，由于臨床影像學手段無法準確診斷頸淋巴結隱匿性轉移，所以是否行選擇性頸部淋巴結清掃，清掃范圍及手術時機等尚無統(tǒng)一意見，國內外學者意見均有分歧。

如何擬定合理的個體化手術方案，進行有針對性的淋巴結清掃，以期達到更好的手術效果，是目前所關注的熱點，也是甲狀腺前哨淋巴結活檢技術的應用及推廣的實際意義所在。筆者曾把頸部Ⅵ區(qū)淋巴結跟原發(fā)腫瘤一起作為原發(fā)灶進行回顧性研究顯示，Ⅵ區(qū)淋巴結轉移陽性和陰性的患者，頸側區(qū)淋巴結轉移方面差異有統(tǒng)計學意義［4］，本研究顯示前哨淋巴結出現(xiàn)在Ⅵ區(qū)的占75%，部分前哨淋巴結出現(xiàn)在頸靜脈區(qū)，這種存在的差異跟腫瘤本身所在甲狀腺的位置有一定的關系。因此對于過去臨床頸部淋巴結陰性的分化型甲狀腺癌，通過單純檢查Ⅵ區(qū)淋巴結即中央?yún)^(qū)淋巴結有無轉移來評估淋巴結轉移狀態(tài)的這種觀點，我們需保持謹慎的態(tài)度。前哨淋巴結活檢技術應用于頸部淋巴結陰性的甲狀腺乳頭狀癌患者是較好的解決上述問題的方法之一。前哨淋巴結是腫瘤原發(fā)灶的腫瘤細胞通過淋巴管引流最先到達的淋巴結，根據(jù)有無轉移可推斷區(qū)域淋巴結的組織病理狀態(tài)，從而明確腫瘤分期，進而指導治療。

本組前哨淋巴結靈敏度為92.9%，準確度為60.5%～88.4%，顯示使用納米碳標示前哨淋巴結的檢測能準確地反映頸部淋巴結的狀況，對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的判斷有較高的參考價值，可作為處理甲狀腺癌淋巴結轉移問題的一種方法。這與國內其他有關于甲狀腺癌前哨淋巴結活檢得出的相關數(shù)據(jù)，靈敏度(66%～100%)，以及準確度(80%～100%)基本符合［5］。前哨淋巴結活檢的方法主要有染色法、同位素法和聯(lián)合法。同位素法和聯(lián)合法因甲狀腺前哨淋巴結距離腫瘤很近，受到甲狀腺腫瘤及甲狀腺內同位素干擾大，且需要特殊儀器，并具有放射性污染，其使用受到一定限制。目前國內常見的染色法均采用亞甲藍及專利藍等藍染法。據(jù)國內有關研究發(fā)現(xiàn)，亞甲藍及專利藍容易使周邊組織一塊藍染，從而影響前哨淋巴結的檢出，并且容易誤切甲狀旁腺［6］。

淋巴示蹤劑納米碳混懸注射液具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，其團粒直徑平均為150 nm。注射到腫瘤局部組織后，可被巨噬細胞吞噬。同時，由于毛細血管內皮細胞間隙為20～50 nm，而毛細淋巴管內皮細胞間隙為120～500 nm，且基膜發(fā)育不完全，故納米碳不進入血管，組織將納米碳注射到腫瘤邊緣迅速被巨噬細胞吞噬后，可轉移、滯留或集聚于淋巴結，使淋巴結染成黑色，實現(xiàn)了腫瘤區(qū)域引流淋巴結的活體染色，達到示蹤淋巴結的目的。并且因為納米碳不進入毛細血管，避免了大量組織被染色的缺點，同時它還具有在前哨淋巴結停留較長時間的優(yōu)點。在我們所檢測的43例患者中，陽性淋巴結的檢出率、準確率、靈敏度都很高，說明納米碳混懸液示蹤技術對明確甲狀腺乳頭狀癌是否進行頸部淋巴結清掃具有很好的指導意義。同時它為甲狀腺癌前哨淋巴結活檢提供一個新的技術，并具有無放射污染，不需特殊設備，以及避免甲狀旁腺誤切等優(yōu)勢。

［1］ Cabana RM.An approach for the treatment of the penile carcinoma［J］.Cancer, 1977, 39(2): 456-466.

［2］ Kelemen PR,Van Herle AJ, Giuliano AE.Sentinel lymphadenectomy in thyroid malignant neoplasms［J］.Arch Surg, 1998, 133(3): 288-292.

［3］ 吳在德，吳肇漢，鄭樹, 等.外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：313-316.

［4］ 江國斌，蔡建明，陶德友,等.甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結清掃術的策略［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2008，17(3):356-357.

［5］ 賞金標，王可敬.甲狀腺乳頭狀腺癌的前哨淋巴結研究［J］.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2006，30(1)：33-48.

［6］ Haigh PI, GiulianoAE.Sentinel lymph node dissection for thyroid malignancy［J］.Recent Results Cancer Res, 2000,157(12): 201-205.