邢振義 孫來廣 鄭 杰 張紅赟 梁書峰

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453100

20%甘露醇是一種高滲性脫水劑，在以往文獻中認(rèn)為其有確切的降顱壓作用［1］。但甘露醇是否對所有顱內(nèi)壓增高的病理狀態(tài)都有良好作用，有無明確的不良反應(yīng)，本文探討如下。

1 資料與方法：

1.1 一般資料 我院2006－01～2007－12收入神經(jīng)外科住院的幕上腦膜瘤患者共28例，男18例，女10例；年齡35～65歲，平均（45.1±9.2）歲。腫瘤位于嗅溝3例，蝶骨嵴4例，大腦凸面7例，大腦鐮旁12例，側(cè)腦室三角區(qū)2例。腫瘤最大徑為2.5～6.0 cm，平均（3.8±2.0）cm。所有患者均行開顱手術(shù)切除腫瘤。術(shù)前均行常規(guī)生化檢查，證實無手術(shù)禁忌證，心、肝、腎功能正常。

1.2 方法 對于腦膜瘤的術(shù)后患者均采用常規(guī)快速靜滴20%甘露醇1g／kg體質(zhì)量，1次／6～8 h。術(shù)后第1天進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，記錄開始靜脈點滴甘露醇和甘露醇使用后1／2 h的顱內(nèi)壓。第2～5天于甘露醇使用后2 h進行腰穿測定顱內(nèi)壓，1／d。5 d以后根據(jù)情況進行腰穿檢查測定顱內(nèi)壓?；颊唢B內(nèi)壓正常3 d后停用甘露醇，記錄使用時間。所有患者術(shù)后第1天和停用甘露醇當(dāng)天行頭顱CT檢查。治療期間監(jiān)測患者出入量及電解質(zhì)水平，根據(jù)情況進行調(diào)整，維持水電解質(zhì)平衡。所有患者術(shù)后3 d和6 d復(fù)查肝、腎功能。治療期間未使用其他影響顱內(nèi)壓的藥物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，用藥前后的ICP值使用配對資料t檢驗。

2 結(jié)果

使用甘露醇后1／2 h顱內(nèi)壓由（20±4.8）mm Hg降為（13±5.3）mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）（P＜0.05）。平均使用5～16（8.1±4.5）d，最短者為35歲男性凸面腦膜瘤患者，腫瘤最大徑2.5 cm，術(shù)后恢復(fù)良好，無神經(jīng)功能異常表現(xiàn)，顱內(nèi)壓正常，術(shù)后第6天停用甘露醇。最長者為37歲女性，腫瘤位于側(cè)腦室三角區(qū)，術(shù)后第17天停用甘露醇。比較術(shù)后第1天和停藥當(dāng)天頭顱CT，可見20例（71.4%）患者腦水腫基本消失，8例（28.6%）患者腦水腫明顯消退。術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥的患者為8例（28.6%），出現(xiàn)高鉀血癥的患者為2例（7.1%），經(jīng)及時處理均恢復(fù)電解質(zhì)平衡。出現(xiàn)腎功能損害的患者1例（3.6%），術(shù)后第6天出現(xiàn)血尿素氮（BUN）升高，但血肌酐（CRE）正常，立即停用甘露醇，予以甘油果糖替代。術(shù)后第9天停藥，復(fù)查BUN正常。

3 討論

3.1 腦膜瘤術(shù)后水腫的病理生理機制 腦膜瘤是神經(jīng)外科常見的良性腫瘤。其病理學(xué)特點之一為瘤周水腫較明顯，可以在CT或MRI檢查時發(fā)現(xiàn)，是術(shù)前診斷腦膜瘤的重要參考之一。腦膜瘤產(chǎn)生瘤周水腫的確切病理生理機制尚不明確，可能與腫瘤大小、腫瘤位置、組織學(xué)類型、供血動脈類型、激素受體、腦缺血和引流靜脈有關(guān)［2－4］。近年來對于這一現(xiàn)象的研究越來越深入，Mattei等［5］認(rèn)為瘤周水腫與腫瘤的組織學(xué)分級有關(guān)，而Sabina等的研究進一步指出環(huán)氧化酶－2的表達與腫瘤周圍水腫和腫瘤的侵襲性有關(guān)。血管內(nèi)皮生長因子及其受體的表達也被認(rèn)為與腦膜瘤患者瘤周水腫的形成相關(guān)［6］。

腦膜瘤周圍水腫的病理學(xué)改變以細(xì)胞外水腫為主，更具體的說是以血管性水腫為主，而細(xì)胞毒性腦水腫所起的作用不大。但是，由于在腫瘤切除的過程中，對于腦組織有一定的牽拉性損傷，引起繼發(fā)的細(xì)胞內(nèi)水腫，所以腦膜瘤術(shù)后的水腫同時存在細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外水腫兩種類型。

3.2 甘露醇的作用機制 甘露醇的應(yīng)用可以說是顱內(nèi)壓增高治療上的一個里程碑，尤其對于急性顱內(nèi)壓增高的患者起到至關(guān)重要的作用，為進一步手術(shù)治療贏得時間。甘露醇在體內(nèi)不被代謝，以原形由尿液排出。盡管甘露醇降低顱內(nèi)壓的確切機制仍然存在爭論，但是以下幾點已經(jīng)比較清楚：（1）由于快速靜滴甘露醇引起的擴容效應(yīng)可以降低紅細(xì)胞比容和血液黏滯度，因而可以改善腦血流。（2）可以增強氧的供應(yīng)，并可以影響腦脊液動力學(xué)［1］。（3）甘露醇的滲透性效應(yīng)，將細(xì)胞外液引到血管內(nèi)，可以改善顱內(nèi)的順應(yīng)性。概括來說，甘露醇通過它的滲透性效應(yīng)和非滲透性效應(yīng)達到了降低顱內(nèi)壓的效果。在快靜滴甘露醇后的15～30 min，血漿和細(xì)胞之間的滲透梯度達到峰值，其作用可以持續(xù)90 min～6 h［7］。本組病例使用甘露醇后半小時測量顱內(nèi)壓由（20±4.8）mm Hg降為（13±5.3）mm Hg（P＜0.05），說明甘露醇的降低顱內(nèi)壓的效果是比較明確的。本組甘露醇使用間隔時間為6～8 h，符合甘露醇的藥物動力學(xué)參數(shù)。

3.3 不良反應(yīng) 雖然甘露醇有很好的降顱壓效果，但是由于藥物本身存在的特性，在某些患者身上可能表現(xiàn)出藥物不良反應(yīng)，如本組8例（28.6%）出現(xiàn)低鈉血癥，2例（7.1%）出現(xiàn)高鉀血癥，都與甘露醇強力脫水導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂有關(guān)。所以我們認(rèn)為，對術(shù)后腦膜瘤患者應(yīng)用甘露醇須進行水電解質(zhì)監(jiān)測，尤其是對于意識不清醒，無法正常進食的患者更要重視水電解質(zhì)平衡，否則有可能因水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腦水腫加重，病情惡化。

由于甘露醇不被代謝，以原形由尿液排出，有可能引起腎小管急性壞死，導(dǎo)致急性腎衰竭。所以，我們盡管在術(shù)前進行了腎功能檢查，術(shù)后也要警惕腎功能損害出現(xiàn)的可能性。本組1例60歲女性患者，術(shù)后第3天檢查腎功能正常，而第6天檢查出現(xiàn)BUN增高，但CRE正常。于是立即停用甘露醇，改為甘油果糖。術(shù)后第9天復(fù)查BUN恢復(fù)正常。

甘露醇的“反跳”現(xiàn)象是另一個嚴(yán)重的不良反應(yīng)。由于甘露醇有可能通過異常的血－腦屏障進入組織間隙，從而形成一個反向的滲透梯度，在停藥之后則可能引起水由血管向組織間擴散，導(dǎo)致所謂的“反跳”現(xiàn)象。在2006年P(guān)al ma［8］的報道中，首次對顱內(nèi)腫瘤的患者進行了這方面的研究。他對于分別患有膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤的共21例患者在術(shù)前30 min靜滴18%的甘露醇，1 g／kg體質(zhì)量，術(shù)中取瘤周水腫帶的白質(zhì)進行甘露醇濃度檢查，并與此時血漿甘露醇濃度進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在膠質(zhì)瘤患者中，腦白質(zhì)甘露醇濃度是血漿中的2～6倍，而多數(shù)腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤患者的血漿甘露醇濃度要高于腦白質(zhì)。本組病例中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的“反跳”現(xiàn)象。

3.4 甘露醇的使用時間 在本組病例中，我們發(fā)現(xiàn)腦膜瘤的大小和位置與術(shù)后應(yīng)用甘露醇的時間有較為密切的關(guān)系。雖然由于病例數(shù)較少，還不能得到有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論，但是我們注意到瘤體最大徑＞5 cm的7例患者使用甘露醇的時間均較長，而瘤體最大徑＜3 cm的5例患者使用甘露醇的時間均較短。另外，在2例側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤患者，甘露醇的使用時間均明顯長于其他位置患者。我們推測可能與手術(shù)經(jīng)三角區(qū)入路、腦膜瘤與脈絡(luò)叢的關(guān)系以及腦深部靜脈引流有關(guān)。目前的文獻中還沒有這方面的報道，還需要進行深入的研究。

幕上腦膜瘤術(shù)后，細(xì)胞毒性腦水腫和血管性腦水腫同時存在，甘露醇可以有效的消除術(shù)后腦水腫。在使用過程中要注意維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測腎功能。瘤體的大小和位置有可能與術(shù)后甘露醇的使用時間相關(guān)，但是還需要進一步研究。

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