郜 巒，王 鍵

(1.安徽中醫(yī)學(xué)院，安徽合肥 230038;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

臟腑表里相合理論是中醫(yī)理論體系的重要內(nèi)容，也是中醫(yī)學(xué)藏象學(xué)說的重要內(nèi)容之一。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》至近代醫(yī)家的多種論著，都強(qiáng)調(diào)了臟腑表里相合關(guān)系。臟腑表里相合理論是中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的特色賴以發(fā)揮的重要基礎(chǔ)理論之一。與西醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)運(yùn)用臟腑表里相合理論指導(dǎo)臨床治療疾病有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

1 臟腑表里相合理論內(nèi)涵及研究現(xiàn)狀

1.1 臟腑表里相合理論內(nèi)涵

中醫(yī)學(xué)的整體觀念認(rèn)為，人體的臟與腑之間存在著陰陽表里相合的關(guān)系。臟屬陰，腑屬陽，陰主里，陽主表。一臟一腑，一陰一陽，一表一里，相互配合，形成了臟腑之間的密切關(guān)系，這種關(guān)系通常被稱為“臟腑相合”。

臟腑表里相合理論的淵源可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，如《靈樞·本輸》所說:“肺合大腸，心合小腸，肝合膽，脾合胃，腎合膀胱。”主要指的是臟腑之間在經(jīng)脈的相互絡(luò)屬和生理功能上的相互配合。同時(shí)有研究著重指出[1]，臟腑相合的表里關(guān)系也屬于中醫(yī)“四時(shí)五臟陰陽”整體觀的一部分，這種關(guān)系的生理機(jī)制和病理變化又都受到四時(shí)陰陽變化的影響。人生活在自然界中，五臟應(yīng)四時(shí)，四時(shí)與五臟相通應(yīng)，從而構(gòu)成以五臟為中心的五大功能活動(dòng)系統(tǒng)，這樣就形成了天人內(nèi)外相應(yīng)的統(tǒng)一體?；诖?，有學(xué)者認(rèn)為臟腑相“合”，一是指臟腑之間功能活動(dòng)的相互配合，再者是指必須“合”于四時(shí)陰陽，這就是臟腑表里相合關(guān)系的基本內(nèi)涵。

1.2 臟腑表里相合理論研究現(xiàn)狀

具有表里關(guān)系的臟腑之間，在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、相互為用，在病理上相互影響。在病理情況下臟病可影響于腑，腑病也可以影響到臟，邪氣沿著表里相合的經(jīng)脈傳變，由表入里，由淺到深，由腑及臟，導(dǎo)致一些疑難、危重疾病的發(fā)生。臟病及腑，多為邪氣向愈;腑病及臟，則為病情加重;而臟腑同病，則往往見于病情復(fù)雜之疾病中。

目前，研究工作者對(duì)臟腑相關(guān)的研究日益重視，有學(xué)者[1]從理論、生理、病理、臨床多角度展開論述，有學(xué)者[2]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)論述，提出中醫(yī)基礎(chǔ)理論中關(guān)于臟腑相表里的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，系基于相表里的臟腑之間存在5種方式的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系:即經(jīng)脈相互屬絡(luò)，絡(luò)脈加強(qiáng)相互體表聯(lián)系，經(jīng)別加強(qiáng)相互體內(nèi)聯(lián)系，六合關(guān)系，循環(huán)路徑上表里相貫。因此，構(gòu)成特定臟腑之間的密切聯(lián)系，從而決定了一臟一腑相表里這種特定生理配合關(guān)系。在各對(duì)臟腑表里關(guān)系上，以肺與大腸相表里關(guān)系的研究居多。如王今達(dá)等[3]首次根據(jù)該理論開展了急腹癥肺損傷等臨床研究獲得成功并推動(dòng)了全國(guó)的研究活動(dòng)。目前該理論在臨床、實(shí)驗(yàn)中都有很多研究，當(dāng)前的基礎(chǔ)研究[4]已經(jīng)從分子水平上提示肺與皮膚、大腸之間可能存在著內(nèi)在聯(lián)系，證實(shí)了中醫(yī)學(xué)“肺外合皮毛”及“肺與大腸相表里”的重要理論。

2 臟腑表里相合理論淵源及其臨床應(yīng)用

臟腑表里相合理論體系包括肺合大腸、心合小腸、肝合膽、脾合胃、腎合膀胱5對(duì)臟腑之間的相互關(guān)系。生理上臟腑之間通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬和功能上的相互配合，構(gòu)成臟腑表里相合關(guān)系。而在病理上二者亦可相互影響，可以臟病及腑，亦可腑病及臟。因此，在臨床治療中可以分別運(yùn)用臟病治腑、腑病治臟、臟腑同治等不同治則治法。下面就從文獻(xiàn)角度，對(duì)歷代相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，對(duì)臟腑表里相合關(guān)系的理論和臨床應(yīng)用分別加以分析闡述。

2.1 肺合大腸

2.1.1 經(jīng)脈絡(luò)屬與理論聯(lián)系 肺為臟，屬陰，大腸屬腑，屬陽，兩者相距甚遠(yuǎn)，但由于手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬，構(gòu)成臟腑表里關(guān)系。因此二者在生理病理上有密切關(guān)系。經(jīng)脈絡(luò)屬上在《靈樞·經(jīng)脈》有云:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”，“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡(luò)肺，下隔，屬大腸?！?/p>

生理功能上肺與大腸通過升降出入的氣化功能和津液的敷布，使兩者保持著正常的功能。大腸的傳導(dǎo)功能，有賴于肺氣的清肅下降。肺氣清肅下降，大腸之氣亦隨之而降，以發(fā)揮其傳導(dǎo)功能。肺主通調(diào)水道，能輸布津液以滋潤(rùn)大腸，肺主宣降能助大腸傳導(dǎo)功能;而大腸的通暢有利于肺氣的宣降。如《太平圣惠方》說:“大腸，肺之腑也，為傳導(dǎo)之腑，化物出焉。水谷之精，化為血?dú)?，行于?jīng)脈，其糟粕行于大腸也。肺與大腸相表里，而肺主氣，其候身之皮毛。”

病理上，一方面肺氣不降，肺燥津傷，肺氣虛弱等皆可導(dǎo)致大腸病變。肺氣不降，大腸傳導(dǎo)受阻，出現(xiàn)便秘。如《疫疹一得》:“肺氣不能下達(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣?！狈闻K蘊(yùn)熱，肺臟虛寒，都會(huì)導(dǎo)致不同病變。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》甚至提出“凡大腸病，皆從肺來”。同時(shí)，大腸病變亦能影響到肺。

2.1.2 驗(yàn)案舉隅——程從周《程茂先醫(yī)案》汪讓之婢者，年約十五六歲，病數(shù)日方延余過診。乃至房門外，即聞喘聲如雷，舉家惶懼，且發(fā)熱，渾身叫疼，耳且聾，問之多不解應(yīng)，六脈細(xì)數(shù)而浮，大便五日未通。余先用加味麻黃湯一劑。次日再診時(shí)，在榻邊方微聞喘急之聲，乃再以清金之劑加酒大黃，大便隨通一兩次，而病退矣。后以清熱化滯調(diào)理而安。然此癥內(nèi)外俱實(shí)，余故先取其標(biāo)，而后取其本，乃急則治標(biāo)之意也。

2.2 心合小腸

2.2.1 經(jīng)脈絡(luò)屬與理論聯(lián)系 心居胸中，小腸居腹，兩者亦相距甚遠(yuǎn)，但心與小腸通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬構(gòu)成臟腑表里關(guān)系。經(jīng)脈絡(luò)屬正如《靈樞·經(jīng)脈》云:“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下隔絡(luò)小腸;”“小腸手太陽之脈，起于小指之端……入缺盆，絡(luò)心，循咽下隔?！?/p>

生理狀態(tài)下，《醫(yī)經(jīng)精義》中指出:“心合小腸，小腸者，受盛之府。手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)，脈絡(luò)偱行，相互表里……小腸中所盛者，只是食物，乃陽質(zhì)也，飲主化氣，食主化血，食物在小腸皆化為液以出于連綱，遂上奉心而生血，所以小腸為心之腑，乃心所取材處?！毙闹餮}，為血液循行的動(dòng)力和樞紐;小腸為受盛之府，承受由胃腑下移的飲食物進(jìn)一步消化，分清別濁。心火下移于小腸，則小腸受盛化物，分別清濁的功能得以正常地進(jìn)行。小腸在分別清濁過程中，將清者吸收，通過脾氣升清而上輸心肺，化赤為血，使心血不斷得到補(bǔ)充。

病理上，心與小腸相互影響，心火可下移于小腸，使得小腸不能泌清別濁，出現(xiàn)小便赤短淋瀝，甚者尿血。如《諸病源候論·血病諸候》有“心主于血，與小腸合，若心家有熱，結(jié)于小腸，故小便血也”。同時(shí)，小腸實(shí)熱亦可上熏于心，影響心主神明的功能。若小腸分清別濁功能失司，會(huì)導(dǎo)致津液水飲停聚，上迫于心，而見痛而多唾。

2.2.2 驗(yàn)案舉隅——吳篪《臨證醫(yī)案筆記》騰榆橋溺血半年。詢其溺孔不痛，而血隨溺出。診脈洪數(shù)有力，此由焦心勞力、厚味酒漿過度，以致心火熱甚。心與小腸為表里，心熱則小腸亦熱，故便赤溺血。即投導(dǎo)赤散加赤茯苓、車前子、炒山梔以清心涼血，使熱從小水而出，則血自止。蓋小腸為丙火，心為丁火，心熱泄小腸，釜底抽薪之義也。

2.3 肝合膽

2.3.1 經(jīng)脈絡(luò)屬與理論聯(lián)系 在解剖上，肝膽緊密相連?！峨y經(jīng)·五十九難》:“膽在肝之短葉間?！蹦憺橹芯?，內(nèi)藏精汁，源于肝，如《脈經(jīng)》所說“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。經(jīng)脈絡(luò)屬上在《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫隔，布脅肋”，“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，下頸合缺盆以入胸中，貫隔絡(luò)肝屬膽”。

在生理功能上，肝主謀慮，膽主決斷，肝膽互濟(jì)。氣機(jī)升降上，肝升膽降，相輔相成。如《醫(yī)學(xué)求是》中有:“膽為腑陽，肝為臟陰，是陰必升，是陽必降，肝氣左升，膽火右降?！痹诓±砩?，肝膽同病較多見。如《溫病條辨·中焦》:“肝之與膽，合而為一，膽即居于肝之內(nèi)，肝動(dòng)則膽動(dòng)，膽動(dòng)而肝即隨。”如肝氣熱則膽汁外溢，《素問》中有“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干。”肝咳日久，亦可累及于膽。

2.3.2 驗(yàn)案舉隅——張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 鄰村李姓婦，年近四旬，得脅下疼證。病因:平素肝氣不舒，繼因暴怒，脅下陡然作疼。證候:兩脅下掀疼稍愈，心中時(shí)覺發(fā)熱，惡心欲作嘔吐，脈左右兩部皆弦硬。診斷:此肝氣膽火相助橫恣，欲上升而不能透膈，郁于脅下而作疼也。當(dāng)平其肝氣瀉其膽火，其疼自愈。處方:川楝子八錢，搗碎，生杭芍四錢，生沒藥四錢，生麥芽三錢，三棱三錢，莪術(shù)三錢，茵陳二錢，龍膽草二錢，連翹三錢，磨取生鐵銹濃水，煎藥取湯一大盅，溫服。效果:煎服1劑后其疼頓止，而仍覺氣分不舒，遂將川楝、三棱、莪術(shù)各減半，再加柴胡二錢，1劑痊愈。

2.4 脾合胃

2.4.1 經(jīng)脈絡(luò)屬與理論聯(lián)系 脾與胃在五行屬土，位居中焦，以膜相連，經(jīng)絡(luò)互相聯(lián)絡(luò)而構(gòu)成臟腑表里配合關(guān)系。經(jīng)脈絡(luò)屬上在《靈樞·經(jīng)脈》有:“胃足陽明之脈，起于鼻之交額中……入缺盆，下隔，屬胃，絡(luò)脾”;“脾足太陰之脈，起于大指之端……入腹屬脾絡(luò)胃。”

脾胃為后天之本，在飲食物的受納、消化、吸收和輸布的生理過程中起主要作用。脾與胃之間的關(guān)系，具體表現(xiàn)在納與運(yùn)、升與降、燥與濕幾個(gè)方面。

脾胃二者納運(yùn)相得，胃的受納和腐熟，是為脾之運(yùn)化奠定基礎(chǔ);脾主運(yùn)化，消化水谷，轉(zhuǎn)輸精微，是為胃繼續(xù)納食提供能源?！毒霸廊珪て⑽浮诽岢觯拔杆臼芗{，脾主運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣。”而在《諸病源候論》中亦有“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)則谷化而能食”的論述。同時(shí)，脾胃居中，為氣機(jī)上下升降之樞紐。脾氣主升，胃氣主降。在《臨證指南醫(yī)案》中有“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”的經(jīng)典描述。此外，脾為陰臟，以陽氣用事，脾陽健則能運(yùn)化，故性喜溫燥而惡陰濕。胃為陽腑，賴陰液滋潤(rùn)，胃陰足則能受納腐熟，故性柔潤(rùn)而惡燥。故曰“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)故也”。燥濕相濟(jì)，脾胃功能才能正常，飲食水谷才能消化吸收。

而脾胃在病變過程中，往往也相互影響上述3個(gè)方面，主要表現(xiàn)在納運(yùn)失調(diào)、升降反常和燥濕不濟(jì)。

2.4.2 驗(yàn)案舉隅——葉天士《臨證指南醫(yī)案》某二八，脈弦，食下侾脹，大便不爽，水谷之濕內(nèi)著，脾陽不主納運(yùn)，胃腑不能宣達(dá)，疏脾降胃，令其升降為要(濕傷脾胃)。

金石斛(三錢)、厚樸(一錢)、枳實(shí)皮(一錢)、廣皮白(一錢半)、苦參(一錢)、神僸(一錢半)、茯苓皮(三錢)、麥芽(一錢半)。

2.5 腎合膀胱

2.5.1 經(jīng)脈絡(luò)屬與理論聯(lián)系 腎為水臟，膀胱為水腑，在五行同屬水。兩者密切相連，又有經(jīng)絡(luò)互相絡(luò)屬，構(gòu)成臟腑表里相合的關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》有載:“腎足少陰之脈，起于小指之下……貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱”;“膀胱足太陽之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)……絡(luò)腎屬膀胱”。

生理上，腎主水，膀胱為州都之官，津液之腑，二者俱主水。腎司開合，為主水之臟，主津液，開竅于二陰，膀胱貯存尿液，排泄小便，而為水腑。膀胱的氣化功能，取決于腎氣的盛衰。腎與膀胱密切合作，共同維持體內(nèi)水液代謝。如《儒門事親》曰:“夫膀胱水府，專司滲泄，小腸水道，專主通泄，腎為少陰，總統(tǒng)二水?！?/p>

病理上，當(dāng)腎氣虛者可以引起膀胱開合失常，氣化異常，膀胱開合失度，出現(xiàn)各種癥狀。如《圣濟(jì)總錄》:“今腎氣不足，膀胱有寒，不能制約水液，令津滑氣虛，故小便利多?！比裟I有火熱，也必傳入膀胱。如《醫(yī)述》:“腎有火，盜汗遺精，必遺熱于膀胱，則成淫濁。”同時(shí)，膀胱病變，表里相連，也會(huì)傳至腎臟。

2.5.2 驗(yàn)案舉隅——余聽鴻《余聽鴻醫(yī)案》常熟西鄉(xiāng)大市橋宗福胡，小便不通，延醫(yī)治之，不外五苓、導(dǎo)赤、通草、滑石之類，無效。已十三日未能小便，少腹高硬作痛，汗出氣促，少腹按之石硬。余進(jìn)通關(guān)法，加地黃，重用肉桂，一劑而通。溲仍未暢，少腹兩旁仍硬，臍下中間三指闊已軟。余曰:此陽氣未得運(yùn)化也。進(jìn)以濟(jì)生腎氣湯大劑，少腹以蔥姜水薰洗，三日溲暢如前?！秲?nèi)經(jīng)》云:膀胱為州都之官，氣化則能出矣。若專于利水，而不加以溫藥，則愈利愈塞矣。

3 總結(jié)

臟腑表里相合理論從整體觀念出發(fā)認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生與發(fā)展，其核心思想認(rèn)為生理狀態(tài)下互為表里的臟腑由經(jīng)脈和絡(luò)脈的絡(luò)屬途徑聯(lián)系起來，通過氣機(jī)升降、氣血互助而保持著正常的機(jī)能狀態(tài)，在病理情況下可發(fā)生互為表里的臟腑疾病傳變，治療中強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)臟腑之間的關(guān)系。

運(yùn)用臟腑表里相合理論治療疾病，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)，凸顯了中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)和特色。尤其是在一些疑難雜癥的治療中，運(yùn)用臟病治腑、腑病治臟、臟腑同治等不同治則治法，在多種重大疾病治療上均取得了顯著的臨床療效，更加體現(xiàn)了中醫(yī)臟腑表里相合理論在臨床上的優(yōu)勢(shì)。