毛 瑛 陳其明 黨靜萍 楊昌國 張婷婷 陳正權(quán) 王美娟 張仁吉 王明旭 胡書孝

1. 西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西西安 710049

神木縣為解決群眾“看病難、看病貴”問題，經(jīng)過一年半調(diào)研，于2009年3月在全縣范圍內(nèi)推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”。本文主要從整體上分析了神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)對策建議。

1 神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的機(jī)遇

1.1 神木縣順應(yīng)中央對民生問題高度關(guān)注的潮流

近年來，中央提出了一系列圍繞解決就業(yè)、社會保障、收入分配、教育、醫(yī)療、住房、安全生產(chǎn)、社會治安等關(guān)系群眾切身利益的民生政策。神木縣順應(yīng)潮流，在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、公共財(cái)政實(shí)力不斷增強(qiáng)的同時(shí)，積極調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，拿出更多的資金用于改善民生，其推行的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，在一定程度上緩解了老百姓“看病貴”的問題，引起各方關(guān)注。

1.2 神木縣縣域經(jīng)濟(jì)的高速增長

近年來，神木縣經(jīng)濟(jì)持續(xù)高速發(fā)展，2008年全縣實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值290.58億元，2009年達(dá)到452.64億元，較上年增長55.77%；2009年全縣財(cái)政總收入93.26億元，較上年增長30.90%，其中地方性財(cái)政收入21.60億元。神木縣的財(cái)政收入高于全省平均水平，以陜西省地級市商洛市為例，2009年全市地方性財(cái)政收入僅為8.96億元，還不及神木縣的一半。2009年神木縣地方財(cái)政支出為16. 59億元，其中衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)2.338億元，占地方財(cái)政支出比例達(dá)到14.09%，超過國家為實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)而制定的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占財(cái)政支出8%的最低限度標(biāo)準(zhǔn)。因此，雄厚的地方財(cái)政實(shí)力和不斷增長的縣域經(jīng)濟(jì)，為神木縣推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。[1]

1.3 神木縣城鄉(xiāng)居民的大力支持

2009年1月，神木縣為廣泛征求社會各界對《全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》的意見和建議，神木縣新聞網(wǎng)專門開通了新聞?wù)搲?，鼓?lì)廣大群眾積極建言獻(xiàn)策，引起了眾多網(wǎng)友的熱議。神木縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)償比為100%，縣外定點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償比為70%，較高的報(bào)銷補(bǔ)償比使神木縣城鄉(xiāng)居民對住院衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大增加?！叭衩赓M(fèi)醫(yī)療”實(shí)施的第一年，人均報(bào)銷3 837.83元，老百姓得到了真正的實(shí)惠。通過對神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的總體滿意情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，神木縣城鄉(xiāng)居民對“全民免費(fèi)醫(yī)療”普遍表示肯定和滿意，調(diào)查樣本中感到滿意的人數(shù)占95.48%，其中，感到非常滿意的人數(shù)占49.62%。城鄉(xiāng)居民的廣泛關(guān)注和大力支持是神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”得以順利開展的群眾基礎(chǔ)。

1.4 逐漸顯露的政策成效

1.4.1 城鄉(xiāng)居民獲得了較高的報(bào)銷補(bǔ)償

截至2010年3月1日，神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施一年內(nèi)全縣累計(jì)住院37 000人次，報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)1.42億元，報(bào)銷補(bǔ)償率達(dá)到84%。住院患者中有94%是農(nóng)民和城鎮(zhèn)常住居民人群，他們是這一項(xiàng)惠民政策最大的直接受益者。

1.4.2 縣級醫(yī)院收入增加

“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施后，神木縣縣級醫(yī)院的收入大幅增加。以神木縣12家縣級醫(yī)院為例，12家縣級醫(yī)院2008年總收入為1.76億元，2009年總收入為2.63億元，較上年增長37.70%。其中，藥品收入2008年為0.84億元，2009年為1.14億元，較上年增長35.71%；醫(yī)療收入2008年為0.81億元，2009年為1.26億元，較上年增長55.56%，縣級醫(yī)院收入增加顯著。

1.4.3 醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，在一定程度上促進(jìn)城鄉(xiāng)居民收入增長

在神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的保障下，老百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，在一定程度上促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民收入的增長。根據(jù)《神木縣2009年國民經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2009年神木縣實(shí)現(xiàn)社會消費(fèi)品零售總額21.32億元，比上年增長18.20%；全縣完成全社會固定資產(chǎn)投資總額188.56億元(含外縣投資)，較上年增長40.60%；全縣農(nóng)民人均純收入7 223元，較上年增長19.80%；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19 102元，較上年增長17.80%。

2 神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的挑戰(zhàn)

神木縣實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”，在一定程度上滿足了需方的衛(wèi)生服務(wù)需求，老百姓看病貴的問題得到了緩解，然而原有衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的一些問題凸顯出來，形成了一些新挑戰(zhàn)。

2.1 衛(wèi)生服務(wù)需求認(rèn)知水平低與激增式經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡

據(jù)統(tǒng)計(jì)，神木縣所在的榆林市2009年城鄉(xiāng)居民的學(xué)歷層次是：初中及以下141.10萬人，占79.94%；高中及中專25.60萬人，占14.50%；大專以上9.80萬人，占5.55%。神木縣居民的教育程度與榆林市總體水平相符，以初中以下為主。受文化程度制約，居民對衛(wèi)生服務(wù)需求的認(rèn)知水平相對較低，并且短期內(nèi)不可能隨著經(jīng)濟(jì)的增長而迅速提高。隨著經(jīng)濟(jì)的持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展，群眾對生活品質(zhì)的需求會逐漸提升，對衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知水平和需求也會相應(yīng)提高，目前人均342.82元的補(bǔ)償水平將無法滿足未來的衛(wèi)生服務(wù)需求，衛(wèi)生服務(wù)需求的提高將對縣域經(jīng)濟(jì)帶來挑戰(zhàn)。

2.2 費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制設(shè)置不合理

2.2.1 起付線設(shè)置不合理，沒有起到引導(dǎo)病人分流的作用

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的起付線鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元，縣級醫(yī)院為400元，縣外定點(diǎn)醫(yī)院為3 000元。[2]德爾菲法專家咨詢、頭腦風(fēng)暴專家訪談結(jié)果顯示，合理的病人流向應(yīng)該是25%～35%到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，45%左右到縣級醫(yī)院就診。而2009年神木縣在縣級醫(yī)院就診的住院病人占84.24%，僅有15.76%的住院病人選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，神木縣的病人流向較不合理。這是由于神木縣在縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的起付線差距過小，起付線沒有起到合理分流病人的作用。

2.2.2 補(bǔ)償比例設(shè)置不合理，難以制約費(fèi)用上漲

神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用中，起付線以上符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用予以全額報(bào)銷，封頂線為30萬元。患者對住院醫(yī)療費(fèi)用沒有擔(dān)憂，造成了患者缺乏費(fèi)用意識，帶來了“小病大養(yǎng)”等問題。[3-4]2008年住院33 171人次，2009年住院47 093 人次，增長率為41.97%。從2009年9—12月的住院數(shù)據(jù)分析中可以看出，人均住院費(fèi)用和藥占比累計(jì)超出神木康復(fù)辦規(guī)定的上限分別有22次和23次。2009年陜西省縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用大約是2 460元，而神木縣則達(dá)到4 620元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出全省平均水平。

2.3 衛(wèi)生資源配置失衡

2.3.1 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置不盡合理

調(diào)查顯示，目前神木全縣擁有縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)13家，其中：綜合醫(yī)院11家，?？漆t(yī)院2家；由于縣中醫(yī)院的經(jīng)營狀況和人員編制等問題，神木將縣中醫(yī)醫(yī)院與縣醫(yī)院合并，中醫(yī)院成為縣醫(yī)院的一個(gè)科室，這樣做在一定程度上能解決縣中醫(yī)醫(yī)院職工的編制和收入問題，但是從長遠(yuǎn)的角度看，這種做法不利于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展；婦幼保健院則萎縮為一個(gè)婦幼保健辦公室，導(dǎo)致常規(guī)業(yè)務(wù)無法開展。

2.3.2 政府財(cái)政對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入失衡

一是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入不平衡。2008年神木縣對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入為4 040.30萬元，對婦幼保健站和疾病預(yù)防和控制中心共投入439.10萬元；2009年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入為5 893.90萬元，對婦幼保健站和疾病預(yù)防和控制中心共投入688.20萬元。二是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入中偏重于縣級醫(yī)院。2008年，對縣級醫(yī)院的財(cái)政投入為2 480.6萬元，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入為1 559.7萬元，占對縣級醫(yī)院財(cái)政投入的63%；2009年，對縣級醫(yī)院的財(cái)政投入為3 985.3萬元，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入為 1 908.6萬元，占對縣級醫(yī)院財(cái)政投入的48%。

2.3.3 衛(wèi)生設(shè)施與衛(wèi)生人力之間資源配置失衡

從衛(wèi)生人力與衛(wèi)生設(shè)施來看，政府偏重于對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件的投入。2009年神木縣每千人口床位數(shù)為4張，高于全國3.31張和陜西省3.49張的平均水平。而衛(wèi)生人力資源的配置則略顯不足，2009年神木縣每千人口衛(wèi)技人員為3.85人，低于陜西省4.23人的水平。此外，神木醫(yī)護(hù)比為1.56，距離國家衛(wèi)生部推薦的醫(yī)護(hù)比0.5、陜西省1.13的平均值也還有一定的差距，衛(wèi)生人力資源略顯不足。

2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展困境

2.4.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收不抵支

在訪談中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長提出目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，醫(yī)療業(yè)務(wù)很少，甚至沒有，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療職能正逐漸弱化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門、急診2008年為122 339人次，2009年為100 973人次，減少了17.5%，就診人次的減少導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入減少。從收支結(jié)余變化來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008年結(jié)余僅為3.8萬元，收支結(jié)余率低至0.16%，2009年則收不抵支，結(jié)余為-0.1萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收不抵支的狀況，不僅不利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療職能的發(fā)揮，而且嚴(yán)重影響其運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

2.4.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員不足

2009年，神木縣19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有衛(wèi)生技術(shù)人員199人，院均10.47人，相比2008年全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院均23.13人，衛(wèi)生技術(shù)人員明顯不足，導(dǎo)致業(yè)務(wù)難以開展，最終形成“就診人次減少—業(yè)務(wù)量下降—技術(shù)水平無法提高—衛(wèi)技人員流失”這樣的惡性循環(huán)。某衛(wèi)生院的院長在訪談中說：“衛(wèi)生技術(shù)人員的缺少是個(gè)最大的問題，我們衛(wèi)生院只有4個(gè)工作人員，所有人都是防治兼做”。某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長在訪談中說：“鄉(xiāng)醫(yī)配備不到位，該中心衛(wèi)生院只有一個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，沒有助理醫(yī)師，他2004年到該鎮(zhèn)中心醫(yī)院時(shí)有16個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員，2010年只剩下6個(gè)，醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)無法開展”。

3 對策建議

3.1 完善補(bǔ)償機(jī)制，抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲

適當(dāng)拉大縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院起付線差距，引導(dǎo)病人合理分流。將住院全額報(bào)銷的補(bǔ)償比例設(shè)置為分段按比例報(bào)銷。采用總額預(yù)付+單病種付費(fèi)+按項(xiàng)目付費(fèi)聯(lián)動(dòng)的多種支付方式，抑制住院費(fèi)用的不合理增長。把住院前的門診檢查納入住院報(bào)銷內(nèi)容，有效緩解小病大治的問題。通過政策宣傳和有效的責(zé)任機(jī)制，引導(dǎo)患者醫(yī)療需求的合理釋放，強(qiáng)化患者的費(fèi)用意識與責(zé)任意識，降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度。[5]

3.2 以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為原則，合理配置衛(wèi)生資源

牢固樹立“防重于治”的觀念，加大公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入。分別設(shè)置中醫(yī)院、婦幼保健院，扶持中醫(yī)院、婦幼保健院發(fā)展特色專科，與縣級綜合醫(yī)院既形成競爭態(tài)勢，又在學(xué)科特色上互補(bǔ)。加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的投入，保證其生存發(fā)展，發(fā)揮其合理分流醫(yī)療需求，減輕縣級醫(yī)院服務(wù)壓力的功能，解決居民在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病難的問題。對縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量嚴(yán)格控制，不盲目擴(kuò)大規(guī)模。加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育，及時(shí)更新醫(yī)療知識，提高診療水平；建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才穩(wěn)定機(jī)制，適當(dāng)提高衛(wèi)生人員的工資水平和生活條件水平，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才流失問題。

3.3 加大投入，提高能力，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展

加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入，切實(shí)解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施門診藥品零差率銷售的利潤補(bǔ)償。[6]完善藥品遴選和藥品采購制度[7]，打破藥品統(tǒng)配企業(yè)的價(jià)格壟斷，真正實(shí)現(xiàn)藥品“三統(tǒng)一”制度的目標(biāo)。為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備所需的醫(yī)療設(shè)備[8]，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行設(shè)備操作技能培訓(xùn)。合理引導(dǎo)病人流向，增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門、急診和住院人次，增加其業(yè)務(wù)收入，維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療職能的發(fā)揮。[9]定期請縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣外醫(yī)院的高級技術(shù)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院授課培訓(xùn)；增加本縣醫(yī)務(wù)人員到外地學(xué)習(xí)交流的機(jī)會；制定鼓勵(lì)進(jìn)修學(xué)習(xí)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制；鼓勵(lì)實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)項(xiàng)目培育責(zé)任制，由上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入人力，系統(tǒng)培育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平與業(yè)務(wù)水平。

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