王翌秋 王舒娟

南京農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院 江蘇南京 210095

醫(yī)療服務的需要和需求是政府制訂衛(wèi)生政策的出發(fā)點。在社會層面上，醫(yī)療服務需要一般被定義為，根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學知識，為了使整個社會群體盡可能保持健康或變得健康應獲得的醫(yī)療量；在個人層面上，醫(yī)療服務需要指人們對自己是否健康、是否患病、是否需要就醫(yī)所做出的主觀判斷，或醫(yī)生出于專業(yè)知識對患者判定的是否提供和提供的醫(yī)療服務數(shù)量，它強調的是必要性。[1-2 ]考察醫(yī)療服務需要的指標一般是居民兩周患病率、慢性病患病率和疾病嚴重程度等。醫(yī)療服務(或衛(wèi)生服務)需求是一個與經(jīng)濟相關的概念，它描述了人們在一定的價格水平下，愿意購買并且能夠購買的醫(yī)療服務的數(shù)量。這一概念闡明了醫(yī)療服務需求的形成必須具有兩個條件：一是人們具有利用醫(yī)療服務來維持和緩解自身健康問題的愿望，二是人們在經(jīng)濟上還必須具有支付能力。[1]因此，只有當有醫(yī)療服務需要的人產(chǎn)生了購買醫(yī)療服務的愿望，并具備購買能力時，才能形成醫(yī)療服務需求。醫(yī)療服務需求一般采用患病治療情況、患者就診率和住院率等醫(yī)療服務實際利用情況來表示。

在醫(yī)療服務利用的過程中，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務需要和需求不一致的現(xiàn)象，由此會產(chǎn)生兩個問題：當醫(yī)學上認為無醫(yī)療服務需要時但產(chǎn)生了醫(yī)療服務實際利用，即出現(xiàn)“沒有需要的需求”，這導致了衛(wèi)生資源的浪費；當醫(yī)學上認為有醫(yī)療服務需要，但由于經(jīng)濟困難、無醫(yī)療保險、就診不方便或醫(yī)療機構質量差等條件限制時，醫(yī)療需要不能轉化為現(xiàn)實需求，患者的疾病無法得到及時、適宜的治療，這對患者、對社會將造成較大危害。這兩個問題是各國政府多年以來關注的焦點，“是什么原因導致了醫(yī)療費用的高漲”和“如何有效地控制醫(yī)療成本”，成為所有國家，特別是發(fā)達國家在實行福利國家制度時思考的重要課題；“如何減輕居民的疾病經(jīng)濟負擔、緩解因病致貧”，特別是“如何滿足農(nóng)村居民醫(yī)療服務的需要”成為發(fā)展中國家要努力實現(xiàn)的政策目標。要討論這些問題，首先都應深入地了解居民醫(yī)療服務需求的狀況，以及醫(yī)療服務需求的影響因素，才能針對關鍵因素制定相應的公共政策。

1 健康和醫(yī)療服務需求模型

新古典增長理論和人力資本理論都將人力資本視為經(jīng)濟增長的一大源泉。1962年，Mushkin在他的論文《健康是一種投資》中正式提出了“健康資本”的概念，分析了健康和教育作為同等重要的人力資本對經(jīng)濟發(fā)展的重大作用。[3]經(jīng)濟學家舒爾茨明確提出了人力資本理論，闡明了健康保健是人力資本投資的重要內(nèi)容之一。繼舒爾茨之后，Becker把人力資本與時間聯(lián)系起來，采用微觀均衡分析方法建立了人力資本投資均衡模型，并提出了分析的基本構架和方法。Grossman進一步將Becker新古典均衡分析框架的人力資本觀念應用到健康領域，將健康視為能提高消費者滿足程度的耐耗資本品，構建了效用函數(shù)、家庭生產(chǎn)函數(shù)、收入約束函數(shù)和時間約束函數(shù)，從而推導出個體健康和醫(yī)療服務需求的理論模型。[4]

Grossman模型中包含了四個基本因素：折舊率、工資、醫(yī)療服務價格和人力資本存量，并假定這幾個變量都是外生的。Grossman指出，消費者想要的并不是醫(yī)療產(chǎn)品本身，而是健康，醫(yī)療服務需求是健康需求的派生需求。年齡的增長導致一個人健康存量的折舊率增加，同時，人們也可以通過投資于健康來延緩或抵消這種折舊；工資變量代表時間的機會成本，工資的提高將增加時間的貨幣價值，這導致從勞動時間中得到的收益增加，因而個體對醫(yī)療服務的需求將隨工資的增加而增長；由于醫(yī)療服務是生產(chǎn)健康的主要投入品，醫(yī)療服務價格上漲使得維持健康的成本上升，必然導致醫(yī)療服務需求減少，健康需求下降；教育變量代表人力資本存量，教育水平的提高可以增加健康投資的回報，也可以提高生產(chǎn)健康的效率，因而教育可能對醫(yī)療服務需求有抑制作用。

Grossman的研究已成為比較完善的健康需求理論和醫(yī)療服務需求理論。[4-5]繼Grossman的研究后，大量文獻對其理論框架進行了檢驗，并進一步地擴展，為模型增加了更豐富的內(nèi)容。桑特勒等將醫(yī)療服務需求的影響因素分為經(jīng)濟因素和非經(jīng)濟因素，將其函數(shù)式列為以下形式：

需求量=f(自費部分、實際收入、時間成本、替代性產(chǎn)品的價格、互補性產(chǎn)品的價格、偏好、個體特征、健康狀況以及醫(yī)療服務質量)

除此之外，根據(jù)不同的研究目的，各類文獻也將其它一些可能會影響健康需求和醫(yī)療服務需求的變量放入模型，例如性別、體重、是否單身、居住城市類型、身體質量指數(shù)、不確定性、保險、時間的使用、醫(yī)療服務的質量等。

總的來說，在健康需求理論和醫(yī)療服務需求理論發(fā)展的幾十年里，國外一些代表性的實證研究包括：Wagstaff運用丹麥的福利調查截面數(shù)據(jù)，估計了丹麥的健康需求函數(shù)[6]；Gerdtham估計了瑞典的健康需求函數(shù)[7]；Doorslaer運用1979年和1984年荷蘭健康調查的綜列數(shù)據(jù)估計了動態(tài)的健康需求函數(shù)[8]；Muller估計了盧旺達準自給自足農(nóng)戶的健康生產(chǎn)函數(shù)[9]；Vrk運用1996年愛沙尼亞成年人口健康行為調查數(shù)據(jù)對拜訪醫(yī)生和牙醫(yī)次數(shù)的影響因素進行了考察[10]；Ii實證分析了玻利維亞城市居民選擇不同醫(yī)療服務提供地點的決定因素。[11]

國外學者Mocan等對1989年中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療支出水平?jīng)Q定因素進行了實證分析，這也是第一篇考察我國醫(yī)療服務需求決定因素的實證文獻，結果表明，性別與年齡的交互項、在工作單位洗澡、在工作單位餐廳吃飯、人均房間數(shù)、食品價格、醫(yī)療服務價格和收入是中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療支出水平的決定因素。[12]國內(nèi)學者對我國醫(yī)療服務需求較為全面的研究見于“中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設”項目，項目組根據(jù)農(nóng)業(yè)部農(nóng)村固定觀察點中1 428個農(nóng)戶的健康風險數(shù)據(jù)，總體上描述了中國農(nóng)村居民醫(yī)療服務的利用狀況，并考察了年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、收入等因素對兩周患病率的影響。趙忠等采用截面數(shù)據(jù)，對我國城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的健康狀況及其影響因素進行了實證檢驗。[13-14]除此之外，國內(nèi)學者的現(xiàn)有研究主要是分析各地區(qū)居民就醫(yī)行為和醫(yī)療服務利用狀況，包括周紅等對我國農(nóng)村患者就診單位選擇的研究[15]，史雅翼對浙江居民兩周患病與就診行為的研究[16]，陳定灣對杭州居民就醫(yī)行為的研究[17]，張春漢對中部一農(nóng)村社區(qū)居民醫(yī)療需求的研究[18]，文雯對四川省城鄉(xiāng)居民門診和住院費用的研究[19]，孫曉杰對甘肅省農(nóng)村地區(qū)健康與醫(yī)療服務利用狀況的研究等。[20]

下文通過國內(nèi)外相關文獻回顧，將影響醫(yī)療服務需求的因素歸納為人口統(tǒng)計學因素、健康狀況因素、經(jīng)濟因素、醫(yī)療保險和保障因素、供給因素五類因素來進行分析。

2 人口統(tǒng)計學因素

2.1 年齡

年齡作為健康的折舊因素，對醫(yī)療服務需求的影響在各類文章中得出一致的結論是：年齡越大，患病的概率越大，健康資本的折舊率越大，對醫(yī)療服務的需求也越大。文獻研究一致證明了年齡對健康需求的負面作用[7]，年輕時的健康存量大于年老時的健康存量，隨著年齡的增加，人們對醫(yī)療服務的需求也隨之增加。[5]然而，各類文獻在老齡化是否是導致醫(yī)療費上漲的重要因素這一問題上存在分歧，盡管人們一向都將老齡化作為醫(yī)療費用高漲的罪魁禍首，但越來越多的研究表明，老齡化對醫(yī)療費用的影響非常輕微。[21-22]俞炳匡總結了Spillman和Lubitz基于美國8萬多名65歲以后死亡的老年人數(shù)據(jù)的實證研究，得出以下結論：個人短期急性治療費的劇增一般出現(xiàn)在生命的垂危時刻，基本不受壽命延長的影響；壽命的延長主要導致護理醫(yī)療費增加。[23]

2.2 性別

費爾德斯坦指出，成年前男女的醫(yī)療支出大致相同，但在成年后，女性的醫(yī)療支出超過男性，這主要是生理差異導致的，女性較高的醫(yī)療支出來自于分娩的費用，即使在超過生育年齡后，這種差異仍然存在。[2]有證據(jù)表明，女性罹患骨質疏松癥、心血管疾病、老年癡呆癥等疾病的概率高于男性，因而女性就診的概率和醫(yī)療支出也更高。我國1993、1998和2003年三次衛(wèi)生服務調查表明，農(nóng)村和城市女性兩周患病率和慢性病患病率均高于男性，兩周就診率和住院率也高于男性。

2.3 教育程度

教育程度也是影響醫(yī)療服務需求的因素之一，但教育對醫(yī)療服務需求的影響較難預測。一般來說，受過更高教育的人健康意識更強，能盡早識別疾病的早期癥狀，對醫(yī)療服務的需求更多；然而，受過更高教育的人自我保健的能力更強，也能夠更有效地進行自我醫(yī)療，這也可能降低對醫(yī)療服務的需求。有研究表明，受過更高教育的人可以更有效率的獲得健康[6]，教育能使人們對健康和醫(yī)療服務的偏好優(yōu)于其它商品[10]，也有充分的證據(jù)表明高的教育水平和低死亡率之間的正相關關系。[24]Arleen的研究證明了教育和健康之間的關系是前者影響后者，而不是人們通常所述的相互影響關系。[25]

2.4 婚姻狀況

一般認為，單身者對醫(yī)療服務的需求多于已婚者。這可能有兩個原因，一是單身者的健康狀況可能較之于已婚者更差，二是已婚者患病后能得到配偶的照顧而減少醫(yī)療服務的需求。桑特勒指出，婚姻狀況可能通過對家庭醫(yī)療服務保健產(chǎn)品的影響來影響醫(yī)療服務市場的需求，由于已婚者有配偶可以為其提供家庭護理，從而減少對住院服務的需求，因此已婚者對醫(yī)療服務的需求，尤其是住院服務的需求可能會低于未婚者。[26]

3 健康狀況因素

費爾德斯坦指出，個體實際存在或自我感覺到的疾患，以及對預防保健的需要，將決定個人在某一時點是否進入醫(yī)療市場。[2]文獻一般采用自評健康狀況、是否患病、疾患的嚴重程度或疾病史等來作為健康狀況的代理變量，將其作為重要變量納入醫(yī)療服務需求實證模型。Vrk在分析愛沙尼亞成年人醫(yī)療服務需求時，采用是否具有殘疾狀況、是否有牙疼的經(jīng)歷來作為健康狀況的客觀變量。[10]研究結果一致表明，在其他因素固定不變的情況下，健康狀況越差的個體需要的醫(yī)療服務越多。不同的疾病種類和所需要的醫(yī)療服務類型也與醫(yī)療服務需求密切相關，大量文獻研究表明，慢性病患者由于久病成醫(yī)可能減少對正規(guī)醫(yī)療服務的需求，取而代之更多地使用門診服務或到藥店購買藥品，而急性病患者對醫(yī)療服務需求更為急切，因而需求彈性更小。

國內(nèi)的各類文獻都將個體的健康狀況和疾病的嚴重程度作為影響醫(yī)療服務需求的因素進行分析，[16,27]但鮮有文獻將疾患種類作為控制變量放入醫(yī)療服務需求模型，然而不同的疾患種類對醫(yī)療服務需求的影響差異很大，例如一般的感冒、急性腸炎、慢性糖尿病等，這三種疾病的患者對醫(yī)療服務的需求各有不同。因此，在醫(yī)療服務需求分析中也應考慮疾患的種類。

4 經(jīng)濟因素

4.1 收入水平

收入既代表了消費者的購買能力，又反映了時間的機會成本。較高的收入可以通過增加健康的天數(shù)來增加投資于健康的價值，所以收入的增加會使人們傾向于增加最優(yōu)健康存量，從而促進人們對醫(yī)療服務的需求。實證結果一致表明，收入對醫(yī)療服務需求有顯著的正影響，并且，收入對富人健康的影響大于對窮人健康的影響。[11]大多數(shù)使用截面數(shù)據(jù)的研究表明，醫(yī)療服務的收入彈性大于1，[7, 28]然而，也有大量研究表明收入彈性小于1。[12,29 ]當對調查的原始收入進行臨時性收入及雇主繳納的保險費的調整后，醫(yī)療支出的收入彈性在1左右。[2]

收入彈性和價格彈性是分析醫(yī)療服務需求的重要信息，表1歸納了部分文獻醫(yī)療服務需求彈性的測算結果。[30]測算醫(yī)療服務需求的彈性并不是一件容易的事，如表1所示，文獻中關于彈性的測算往往不一致。這主要有兩個原因：第一，醫(yī)療服務需求量很難測度，一般用醫(yī)療服務的利用狀況來表示，例如門診次數(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)療費用、處方供應等；第二，不同收入水平的居民時間的機會成本有明顯差異，因而收入變化對醫(yī)療服務需求的敏感程度也不同。Getzen在文章中也提出，計算收入彈性時，由于采用的數(shù)據(jù)不同，比如分別采用以個人、地區(qū)、保險公司、國家為單位的數(shù)據(jù)，得出的測定值也會有差異。[23, 46]

表1 部分文獻醫(yī)療服務需求的價格彈性和收入彈性測算結果

4.2 醫(yī)療服務價格

按照經(jīng)濟學基本理論，醫(yī)療服務價格與健康需求或醫(yī)療服務需求呈反方向關系，較低的醫(yī)療服務價格增加了消費者的實際購買能力。在使用居民微觀數(shù)據(jù)進行的研究中，醫(yī)療服務價格通常采用某種疾病的平均治療費或醫(yī)療保險費來表示。盡管我們一般認為醫(yī)療服務價格是解釋健康需求的重要變量，但Vrk也強調，理解健康狀況多大程度由醫(yī)療服務因素以及各種非醫(yī)療因素(如收入、年齡、教育或居住場所等)所決定也非常重要，因為針對不同的因素，政策的作用點會有差異。[10]就目前的研究來看，醫(yī)療服務價格仍是影響居民健康需求和和醫(yī)療服務需求的重要因素之一。

與收入彈性的測算結果類似，文獻對醫(yī)療服務價格彈性的測算也有較大差異(表1)。一般來說，預防服務和藥品的需求價格彈性較高；采用截面數(shù)據(jù)測算的價格彈性相對較小，而采用時間序列數(shù)據(jù)測算的價格彈性相對較大。費爾德斯坦總結了這些測算結果的波動范圍：患者住院天數(shù)的價格彈性從-0.2到-0.7不等，住院的價格彈性在-0.03到-0.5之間變動，醫(yī)生門診價格彈性從-0.1到-0.2不等。[2]封進對我國農(nóng)村醫(yī)療消費行為的研究結果表明，1989年和1997年我國農(nóng)村居民醫(yī)療消費需求價格彈性分別為-0.81和-0.58。[31]

4.3 時間成本

除了收入和醫(yī)療服務價格外，消費者的時間成本也是影響醫(yī)療服務需求的重要經(jīng)濟因素，總的來說，消費者時間成本越高，醫(yī)療服務的需求越低。在分析醫(yī)療服務需求時如果不考慮時間成本的因素，就會導致需求的價格彈性預測不準確，特別是當時間成本在總成本中所占的比例非常高時，忽略時間成本因素就會低估需求的價格彈性。例如，當患者前往就診路途所花時間較長或候診時間較長時，消費者對醫(yī)療服務價格變化變得不敏感，而時間價值可能成為影響醫(yī)療服務需求的重要因素；當醫(yī)療服務價格降低后，醫(yī)療需求對時間成本也更為敏感?，F(xiàn)有文獻一般采用就診路途的時間和工資率來衡量時間的機會成本，也有文獻直接采用就診路途時間、就診等候時間或醫(yī)療機構離家庭的距離來作為時間成本的代理變量。文獻研究表明，時間的自價格彈性為負，交叉彈性為正。Ringel等測算得出時間的價格彈性在-0.09至-0.14之間。[32]

4.4 替代品和互補品的價格

在醫(yī)療保健和疾病治療的過程中，某些衛(wèi)生機構和醫(yī)療品可以被另一些衛(wèi)生機構和物品所替代(例如公共機構和私人機構、中藥和西藥)，也可能會與其他一些機構和物品互補(例如產(chǎn)科服務和兒科服務)，因此，當我們只對某一類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務進行需求分析時，不可忽視的是需要將這種醫(yī)療服務的替代品和互補品納入需求分析的框架。Ii和Sahn等分別通過對玻利維亞城市居民和坦桑尼亞農(nóng)村居民醫(yī)療服務需求的研究，預測了患者不同治療類型選擇(包括公共醫(yī)院、私人醫(yī)院、公共診所、私人診所)和自我醫(yī)療之間的交叉價格彈性。[10, 33]但是，由于某一特定的醫(yī)療服務的替代品和互補品較難準確地尋找，并且替代品和互補品的價格也很難準確地測度，因此目前國內(nèi)文獻很少能采用實證方法來分析替代品和互補品的價格變動對某種特定的醫(yī)療服務需求的影響。

5 醫(yī)療保險和保障因素

一些研究認為，人口增加、老齡化和收入水平的提升是各國醫(yī)療衛(wèi)生支出急劇增長的主要原因，但是，蘭德健康保險實驗的報告指出，在1948—1988年的40年里，美國醫(yī)療成本的大幅增長應歸因于健康保險的廣泛覆蓋。[34]在一些高福利國家，為了控制醫(yī)療支出，國家強制實行共同保險，通過成本分攤的方法間接提高醫(yī)療服務的價格。在發(fā)展中國家，居民醫(yī)療費用支付方式的發(fā)展過程與福利國家相反，醫(yī)療成本從全部自付轉變?yōu)椴糠肿愿?。第三方支付對居民醫(yī)療服務的可獲性具有重要作用，特別是對低收入居民來說，看病的部分或全部成本通過政府補貼或私人保險來分攤，是增加醫(yī)療公平的有效手段。

在早期，關于保險是否能顯著影響消費者醫(yī)療服務需求這一問題并不是很清晰，存在兩種觀點：一些文獻認為保險為醫(yī)療服務的利用設置了障礙；另一些文獻則認為由于醫(yī)生是基于資源分配做出決策，保險與醫(yī)療服務選擇無關。1974年，美國蘭德公司進行了一項著名的自然實驗，將六個地區(qū)的家庭隨機分組，觀察這些擁有不同保險共付制度的家庭醫(yī)療服務的利用狀況。這項研究表明，保險與居民醫(yī)療服務需求密切相關，患者就診率和住院率隨患者自付比例增加而降低，與全免費組相比，全自費組的醫(yī)療費減少了31%，95%自付比例組與免費組相比，家庭醫(yī)療服務的利用概率從67.7%上升到86.8%，住院治療的概率從7.9%上升到10.3%，平均醫(yī)療支出從679美元上升到982美元。[35]

近期的研究也認為，保險覆蓋與醫(yī)療服務利用具有較強的相關性，擴大健康保險覆蓋面將使更多的人支付得起醫(yī)療服務，Winkelmann根據(jù)德國健康改革的自然實驗數(shù)據(jù)，得出共付率的增加減少了10%醫(yī)生拜訪次數(shù)的結論[36]；醫(yī)療保險不僅降低了衛(wèi)生投入的成本，增加了醫(yī)療服務的使用，也改變了健康生產(chǎn)中商品投入和時間投入的邊際成本和邊際收益的比率。Cutler和 Reber利用哈佛大學雇員健康保險選擇數(shù)據(jù)分析了健康保險價格改革對市場均衡的影響，結果表明，價格改變的短期需求彈性為-2，由于價格改變導致了逆向選擇，長期需求彈性是短期的3倍。[37]

目前，我國學者在新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)村居民醫(yī)療服務需求的研究中，一般認為實行新農(nóng)合促進了居民醫(yī)療服務的利用，但并不能減輕農(nóng)民醫(yī)療支出的負擔。不足的是，大部分文獻只是簡單的描述性比較分析，未考慮居民參加新農(nóng)合的自選擇帶來的模型內(nèi)生性問題，也未很好地控制一些難以觀測到的變量和遺漏變量帶來的模型內(nèi)生性問題。Wagstaff等和Lei等的兩篇文獻使用工具變量法、倍差法和匹配法較好地克服了以上問題，結果表明，新農(nóng)合增加了人們醫(yī)療服務的利用，但對農(nóng)民醫(yī)療支出無影響；[38]新農(nóng)合增加了預防性保健服務的利用，但未減少農(nóng)民的醫(yī)療支出，對農(nóng)民的健康狀況也未有任何作用。[39]

6 供給因素

6.1 醫(yī)生

在醫(yī)療服務市場上，供給方的相關因素變化也會引起醫(yī)療服務市場均衡價格和需求變化。醫(yī)療服務市場具有信息不對稱的特征，醫(yī)生扮演的是“既是醫(yī)療顧問又是服務提供者”的角色，他們可以通過專業(yè)知識來影響患者最終的選擇。由于醫(yī)療技術的復雜性，醫(yī)生很難從技術上和倫理上與患者產(chǎn)生一致的利益激勵，這可能會導致醫(yī)療費用的上漲，這就是學者們常說的 “供給誘導需求”。實際上，各類文獻在這一問題上存在爭議。Evans認為，更多的人均醫(yī)生數(shù)不僅為病人提供了更容易獲得的醫(yī)療服務，而且更多醫(yī)生數(shù)量的出現(xiàn)也常導致他們使用自己的代理角色誘導了衛(wèi)生服務的需求。[40]Rice對美國科羅拉多州老年醫(yī)療保險市場數(shù)據(jù)的研究、[41]Izumida對日本老年人醫(yī)療支出的研究、[42]蘇長春對我國醫(yī)療服務市場的考察等研究都為醫(yī)生誘導需求這一假說提供了證據(jù)。[43]然而，麥卡錫(McCarthy)就1974年美國醫(yī)學會對大都會地區(qū)187個初級保健醫(yī)生診所的調查數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，在邊際上并不存在醫(yī)生誘導需求的可能。[44]

6.2 醫(yī)療服務質量

醫(yī)療服務質量也是個體決定醫(yī)療服務需求的因素之一。由于醫(yī)療費用的內(nèi)涵不僅包含數(shù)量含義，也包含質量的含義，因此，特別是將醫(yī)療費用作為測度醫(yī)療服務需求的指標時，醫(yī)療服務需求模型中一般要包含醫(yī)療服務質量這一變量。Sahn等考察發(fā)現(xiàn)坦桑尼亞農(nóng)村醫(yī)療服務質量、醫(yī)療服務的價格和可獲性是居民醫(yī)療服務需求的影響因素；[33]Kaija使用烏干達全國家庭調查數(shù)據(jù)和醫(yī)療服務機構質量及成本的調查數(shù)據(jù)，探討了烏干達農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務質量與需求之間的關系。[45]在采用個體數(shù)據(jù)進行微觀實證分析時，尋找能代表醫(yī)療服務質量的變量也并不是一件容易的事，現(xiàn)有文獻一般采用治療效果、候診時間、醫(yī)務工作人員學歷或職稱、醫(yī)療機構能否提供常用所需藥品等指標衡量醫(yī)療服務質量。

7 小結

本文從人口統(tǒng)計學因素、健康狀況因素、經(jīng)濟因素、醫(yī)療保險和保障因素、供給因素五個方面綜述了近四十年來國內(nèi)外學者醫(yī)療服務需求及其影響因素微觀實證分析的研究進展。現(xiàn)有研究為政府制定醫(yī)療改革政策和衛(wèi)生經(jīng)濟政策提供了有益的基礎，為分析和評價我國當前醫(yī)療改革提供了思路，也為我們指出了進一步研究的方向。

醫(yī)療服務的類型有多種，人們對不同類型醫(yī)療服務需求的影響因素也會不同。因此，醫(yī)療服務的需求分析需要區(qū)分不同醫(yī)療服務類型，政策制定者也只有了解不同的醫(yī)療服務類型的需求特征，比較不同群體和不同醫(yī)療服務需求類型，才能找到適合的政策作用點和不同類型醫(yī)療衛(wèi)生政策的優(yōu)先發(fā)展順序。健康需求是眾多因素共同作用的結果，然而，醫(yī)療服務對健康的貢獻究竟有多大？在發(fā)展中國家，特別是在我國仍存在部分居民由于經(jīng)濟困難、基本醫(yī)療服務需要不能得到滿足的現(xiàn)象下，政府如何從經(jīng)濟上保障居民基本的醫(yī)療需求仍是一個重要的問題。因此，醫(yī)療服務對改善健康的影響仍不可忽視，研究經(jīng)濟因素對醫(yī)療服務需求的作用仍具有重要的意義。

在影響醫(yī)療服務需求的各種因素中，居民收入、醫(yī)療服務價格和醫(yī)療保險均是重要的因素，研究醫(yī)療保險是否影響和如何影響醫(yī)療服務需求，首先要分析人們對醫(yī)療服務價格是否敏感。只有當人們對醫(yī)療服務價格非常敏感時，醫(yī)療保險才會改變?nèi)藗冡t(yī)療服務的需求行為，否則醫(yī)療保險的實施僅具有收入分配的功能。國內(nèi)已有少量文獻開始探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償制度及其對農(nóng)村居民醫(yī)療服務需求的影響，但其中大部分文獻并沒有考慮其中存在的內(nèi)生性問題，因此各類文獻也得出了不一致的結論，也未關注補償比例與醫(yī)療服務需求之間的關系。這也是我們進一步研究的方向。

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