張婷婷 毛 瑛 黨靜萍 楊昌國 陳其明 王美娟 張仁吉 龐 瑞 王明旭 胡書孝

1. 西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西西安 710049

1 神木縣概況

1.1 人口、經(jīng)濟和社會情況

神木縣位于陜西省北部，處于晉、陜、蒙三省區(qū)交界地帶，總面積7 635平方公里，是陜西省面積最大的縣，總?cè)丝?1.42萬，其中農(nóng)業(yè)人口為29.15萬。

“十一五”以來神木縣經(jīng)濟快速發(fā)展，近五年按可比價格計算的GDP年增長速度都在14%以上(圖1)。2009年神木縣全縣生產(chǎn)總值達到452.64億元；財政總收入為93.26億元，其中地方財政收入21.6億元；農(nóng)民人均純收入7 223元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19 102元。在2009年全國百強縣評選中，神木縣居全國第59位，西部第5位，陜西省第1位。神木縣經(jīng)濟的快速發(fā)展得益于豐富的煤炭資源，目前已成為陜北能源化工基地的核心區(qū)域。

圖1 神木縣2005—2009年GDP增長速度圖

神木縣獨特的地理環(huán)境使其兼具北方游牧民族文化和中原農(nóng)耕文化的特質(zhì)。2007年脫貧前，神木縣解決老百姓的溫飽問題是工作之重，教育、醫(yī)療問題與陜西省其他貧困縣一樣是突出的社會問題，流傳著“小病拖，大病挨，快死才往醫(yī)院抬”、“一人得病，幾代受窮”的順口溜。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，神木縣僅有9.6%的人有較充分的保健知識，12.3%的人完全沒有保健知識，居民對衛(wèi)生保健的認知水平較低。

1.2 神木縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況

1.2.1 衛(wèi)生資源配置

神木縣2009年衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)(包括村衛(wèi)生室)為350個，其中縣級醫(yī)院13所，婦幼保健站、疾病預(yù)防控制中心(防疫站)、衛(wèi)生監(jiān)督所各1個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19家，衛(wèi)生所/個體診所/醫(yī)務(wù)室25家，村衛(wèi)生室290個。2007、2008和2009年神木縣衛(wèi)生機構(gòu)(不包括村衛(wèi)生室)數(shù)量分別為109個、104個和60個。2009年神木縣衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量大幅度減少，主要是因為整頓取締不達標(biāo)個體診所。

2009年神木縣醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)增長較快。2007、2008和2009年神木縣級醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)分別為1 128張、1 139張和1 415張，衛(wèi)生人員總數(shù)分別為1 651人、1 660人和1 869人。

1.2.2 醫(yī)療服務(wù)

神木縣醫(yī)療機構(gòu)總診療人次2008年為762 780人次，2009年為754 541人次，2009年較2008年減少了1.08%。神木縣2008年流動人口為20萬人，2009年為近10萬人，由于神木縣流動人口的波動，造成就診率略有下降；神木縣各醫(yī)療機構(gòu)2008年住院33 171人次，2009年為47 093人次，較2008年增長41.97%。2009年醫(yī)師日均擔(dān)負診療4.33人次、住院1.59床日；醫(yī)療機構(gòu)實有床位1 656張，病床使用率為66.50%，醫(yī)療機構(gòu)出院者平均住院日為8.2日；門診病人次均醫(yī)藥費用124.84元，其中藥費為57.86元，占46.35%；住院病人人均醫(yī)藥費用為3 387.07元，其中藥費為1 724.26元，占50.91%。

1.2.3 公共衛(wèi)生服務(wù)

神木縣2009年傳染病總發(fā)病率為3.96%，治愈率為100%。2009年神木縣地方病患病人數(shù)為1 515人，治愈人數(shù)為1 392人，治愈率達到91.88%，平均每人的治愈成本為600元。但是神木縣農(nóng)村安全飲用水覆蓋率和無害化廁所普及率分別為74.7%和2.1%，低于全國90%和80%的標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村改水改廁工程還有待建設(shè)。2009年神木縣孕婦產(chǎn)前檢查率為99.51%，產(chǎn)后訪視率為100%，住院分娩率為98.18%，孕產(chǎn)婦死亡率為0，嬰兒死亡率為6.18‰。

1.2.4 農(nóng)村衛(wèi)生

2008年神木縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療居民參保率為98.9%，2009年“全民免費醫(yī)療”居民參保率為99.03%，醫(yī)保覆蓋率高。

2009年，神木縣共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19個，床位241張，衛(wèi)生人員235人(其中衛(wèi)生技術(shù)人員199人)。與上年比較，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量未變，床位數(shù)增加52張，衛(wèi)技人員減少12人。每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位由2008年0.67張增加到2009年0.83張，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員由2008年0.87人降低到2009年0.81人。

2 神木縣“全民免費醫(yī)療”的發(fā)展過程

2.1 第一階段：新型農(nóng)村合作醫(yī)療(2004年12月—2006年3月)

2004年，陜西省選擇神木、鎮(zhèn)安、彬縣、洛川四個縣作為試點縣進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)試點工作。

2.1.1 特點

(1)以農(nóng)村居民為保障對象

凡戶口在神木縣內(nèi)的常住農(nóng)業(yè)人口均可參加神木縣新農(nóng)合，結(jié)束了神木縣農(nóng)業(yè)人口缺乏必要醫(yī)療保障的歷史。

(2)以政府為籌資主體

神木縣新農(nóng)合基金實行農(nóng)民個人繳納、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，國家、省、市、縣財政分別以每人每年10元、4元、3元、3元的標(biāo)準(zhǔn)給參合農(nóng)民提供補助[1]，農(nóng)民每人每年繳納10元。由此可見，各級財政尤其是中央財政承擔(dān)了籌資的主要責(zé)任，調(diào)動了參保農(nóng)民的積極性。

(3)以大病統(tǒng)籌為主要保障模式

神木縣將農(nóng)民個人每年繳納的10元錢全部納入合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌基金，未設(shè)個人賬戶，集中用于保住院保大病，將保障重點放在了解決重大疾病風(fēng)險上，重點解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，增強了抵御大病風(fēng)險的能力。

(4)醫(yī)療費用補助標(biāo)準(zhǔn)較低

由于籌資水平的制約，新農(nóng)合醫(yī)藥費補助比例在50%以下，只能在一定程度上緩解因病致貧、因病返貧問題，農(nóng)民還是要承擔(dān)醫(yī)療費用中的大部分。

2.1.2 成效

(1)高參合率為城鄉(xiāng)合作醫(yī)療實施奠定了基礎(chǔ)

2005年，神木縣共有57 740戶、22.4萬余人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人數(shù)占全縣農(nóng)業(yè)總?cè)丝诘?1.69%。受益農(nóng)民的示范效應(yīng)，逐漸消除了老百姓原有的疑惑和不信任感，為新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療實施奠定了較好的基礎(chǔ)。

(2)積累了管理經(jīng)驗

2004年7月，為了做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，神木縣成立了農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會和辦公室，這樣神木縣就有了專門的機構(gòu)負責(zé)神木縣的合作醫(yī)療工作。合作醫(yī)療辦的成立使得合作醫(yī)療工作的管理能力和水平都有了提高，這些管理經(jīng)驗的積累為下一步開展城鄉(xiāng)合作醫(yī)療打下了基礎(chǔ)。

(3)為陜西省新農(nóng)合工作提供了借鑒意義

神木縣新農(nóng)合運行過程中不設(shè)個人賬戶、補助一步到位的做法取得了一定的效果，對陜西省新農(nóng)合工作的全面開展具有借鑒意義。

2.2 第二階段：新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療(2006年3月—2009年3月)

2006年初，尚有6.7萬城鎮(zhèn)居民沒有被納入醫(yī)療保障體系中，從2006年3月起，神木縣以新農(nóng)合管理機構(gòu)為依托，采用新農(nóng)合的管理機制，創(chuàng)造性地試行了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療。

2.2.1 特點

(1)覆蓋面寬

相比第一階段，第二階段的合作醫(yī)療覆蓋面進一步拓寬，除了原來已經(jīng)參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民外，神木縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療將凡是具有神木縣戶口的、未參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民都納入了保障對象之中。

(2)政府財政支持力度加大

縣財政加大對新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的籌資力度，對于農(nóng)村居民中央、省、市、縣各級財政分別籌資40元、16元、12元和12元[2]，對于城鎮(zhèn)居民縣財政承擔(dān)80元。可見各級財政的支持力度相比新農(nóng)合都有較大幅度提高，尤其是縣級財政對城鎮(zhèn)居民的支持力度最大。

(3)醫(yī)療補助與醫(yī)療救助相互銜接

新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療設(shè)置了一定的住院醫(yī)療費用補助標(biāo)準(zhǔn)(表2)。

表2 新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療住院補助標(biāo)準(zhǔn)

同時，針對大病患者和特困患者兩類特殊人群制定了二次救助的辦法。大病患者是指年度內(nèi)住院醫(yī)藥費累計支出6萬元以上的患者，其補助標(biāo)準(zhǔn)是：超出部分按比例補助(6萬～8萬元的救助30%，8萬～10萬元的救助40%，10萬元以上的救助50%)，最高救助10萬元。特困患者是指參合的五保、殘疾人和低保戶，其補助標(biāo)準(zhǔn)是：五保戶住院醫(yī)療費用的自付部分給予全部救助，低保戶、殘疾人住院醫(yī)療費用的自付部分按30%給予第二次救助；二次救助封頂線每戶每年為10萬元。將合作醫(yī)療與醫(yī)療救助制度相結(jié)合，加大對特殊群體的補助力度，不僅可以調(diào)動居民參保的積極性，還體現(xiàn)了關(guān)注弱勢群體的決心。

2.2.2 成效

(1)普惠了城鄉(xiāng)居民

2008年新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的相關(guān)情況如表3所示。新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療普惠城鄉(xiāng)居民，參加新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民中，農(nóng)村居民的人均補助雖略高于城鎮(zhèn)居民的人均補助，但是差別不大。

表3 新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療運行概覽

(2)為“全民免費醫(yī)療”實施提供了思路

首先，城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的順利實施，使城鄉(xiāng)居民對合作醫(yī)療制度的認知度提高了，為實施“全民免費醫(yī)療”打好了群眾基礎(chǔ)；其次，經(jīng)辦機構(gòu)積累了寶貴的管理經(jīng)驗和合作醫(yī)療的相關(guān)數(shù)據(jù)，為“全民免費醫(yī)療”的實施論證提供了思路。

2.3 第三階段：全民免費醫(yī)療(2009年3月至今)

歷經(jīng)1年零3個月的調(diào)研論證、技術(shù)評估和經(jīng)費測算，2009年3月1日，神木縣出臺了《神木縣“全民免費醫(yī)療”實施細則(試行)》，“全民免費醫(yī)療”由此拉開了帷幕。神木縣實施“全民免費醫(yī)療”使改革不再停留在紙面上，而是走上了前臺。[3]“全民免費醫(yī)療”實施打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，加快城鄉(xiāng)了一體化的進程[4-5]，有效地緩解了老百姓看病貴問題，對全國醫(yī)改具有一定的借鑒意義。[6]

3 神木縣“全民免費醫(yī)療”概況

通過對調(diào)研資料的匯總、歸納和分析，將從以下幾個方面對神木縣“全民免費醫(yī)療”的實施方案進行介紹。[7]

3.1 覆蓋面

據(jù)神木縣衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)，2010年初“全民免費醫(yī)療”的覆蓋人口占全縣總?cè)丝诘?9%以上，包括全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民；而對中央、省垂直管理單位職工，繼續(xù)執(zhí)行原來的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)辦法，即此部分人不在“全民免費醫(yī)療”覆蓋范圍以內(nèi)。

3.2 籌資辦法

籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元，其中城鄉(xiāng)居民的個人籌資標(biāo)準(zhǔn)還按合作醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)每人每年繳納10元(由于當(dāng)?shù)卮寮w經(jīng)濟比較發(fā)達，調(diào)研中發(fā)現(xiàn)有60%以上的村為老百姓繳納了這一部分)，神木居民實際負擔(dān)并沒有增加，其余為各級財政籌資，最后是縣財政兜底；城鎮(zhèn)職工仍按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法繳納基本醫(yī)療保險費；城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費用按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)報銷。

3.3 補償辦法

神木縣“全民免費醫(yī)療”實行的是住院+門診家庭賬戶的補償模式，相對于原來只保住院的城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度，“全民免費醫(yī)療”補償模式更符合參保人的醫(yī)療服務(wù)需求。門診補償實行30個單病種定額付費管理和23種慢性病門診全年限額報銷制度。在繳納保險費用后，城鄉(xiāng)居民均可享受每人每年100元門診醫(yī)療卡待遇。

住院補償實行報銷起付線和封頂線制度(表4)。

表4 “全民免費醫(yī)療”住院補償情況

3.4 結(jié)算辦法

“全民免費醫(yī)療”的個人結(jié)算采用門診醫(yī)療卡和住院墊付的方式。除了100元門診卡無需墊付資金，住院費用和慢性病的門診藥費都需要患者先進行墊付。門診醫(yī)療費用由個人門診醫(yī)療卡在定點藥店支付，在縣內(nèi)定點醫(yī)院住院患者的醫(yī)療費用在出院時在定點醫(yī)院結(jié)算，這樣此部分人群就不用到縣合療辦和醫(yī)保辦報銷，體現(xiàn)了方便群眾的原則?？h城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)辦中心和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)，只需要負責(zé)在縣外醫(yī)院住院的患者報銷工作，其他結(jié)算工作都是與定點醫(yī)院和定點藥店來結(jié)算的。對醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算是由縣康復(fù)辦以月結(jié)形式結(jié)算。

3.5 定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

“全民免費醫(yī)療”的相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)的管理模式可以概括為由康復(fù)委員會領(lǐng)導(dǎo)，康復(fù)工作辦公室負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，縣醫(yī)保辦和合作醫(yī)療辦負責(zé)具體實施。為了對定點醫(yī)院加強監(jiān)管，神木縣政府對定點醫(yī)院的管理采取“動態(tài)管理”的方法。神木縣每年對定點醫(yī)院進行評估，對于不達標(biāo)的醫(yī)院取消其定點醫(yī)院資格，而未被列入定點醫(yī)院的縣級醫(yī)院也可以通過改善醫(yī)療條件、增加醫(yī)療設(shè)備和病床數(shù)量、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等競爭被列為定點醫(yī)院。

4 小結(jié)

神木縣“全民免費醫(yī)療”歷經(jīng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療、全民免費醫(yī)療的歷史演進，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化、徹底消除城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的影響是“全民免費醫(yī)療”的特殊意義。神木縣經(jīng)濟快速發(fā)展和雄厚的縣級財政實力，為“全民免費醫(yī)療”的實施奠定了堅實基礎(chǔ)，然而神木縣居民對衛(wèi)生服務(wù)的認知水平并沒有隨著經(jīng)濟發(fā)展而同步提高，還處于較低的水平。

“全民免費醫(yī)療”目前只設(shè)報銷起付線和封頂線，不利于控制醫(yī)療費用，這也是神木縣縣級醫(yī)院次均住院費用遠高于陜西省平均水平的原因之一。從醫(yī)保結(jié)算“方便群眾”的原則來看，先行墊付方式，會給一些貧困家庭帶來就醫(yī)困難，可能會成為貧困家庭享受“全民免費醫(yī)療”的一大障礙。對定點醫(yī)療機構(gòu)的“動態(tài)管理”方法，在促使醫(yī)院不斷提高自己的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，也帶來了比規(guī)模比設(shè)備的資源浪費問題。

[1] 神木縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室. 神木縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療文件制度匯編[G]. 2005(10) : 25-34.

[2] 神木縣城鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理辦公室. 神木縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療文件及規(guī)范匯編[G]. 2008 (7): 15-23.

[3] “神木醫(yī)改”——新醫(yī)改接受公眾的檢驗[J]. 中國改革, 2009(12): 24.

[4] 神木縣將堅定推行全民免費醫(yī)療[J]. 理論參考, 2009(6): 48-51.

[5] 王梅. “神木醫(yī)改”之爭[J]. 理論參考, 2009(6): 43-45.

[6] 余人月. 神木縣的免費醫(yī)療的標(biāo)桿意義[J]. 理論參考, 2009(6): 52.

[7] 神木縣全民免費醫(yī)療管理辦公室. 神木縣全民免費醫(yī)療文件及規(guī)范匯編[G]. 2009 (5): 21-30.