黃小平 唐力翔

1. 湖南師范大學(xué)商學(xué)院 湖南長沙 410081

20世紀(jì)80年代以來，地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，地區(qū)差距擴(kuò)大已成為中國政府關(guān)注的一個重要問題。諸多經(jīng)濟(jì)學(xué)者運用基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)等統(tǒng)計指標(biāo)從各個角度對地區(qū)經(jīng)濟(jì)增長差距進(jìn)行了探討。張喚明對我國農(nóng)村居民稅負(fù)地區(qū)性差異進(jìn)行了實證分析，[1]趙偉等基于泰爾指數(shù)對中國區(qū)域金融增長的差異進(jìn)行了分解，并對中國貿(mào)易發(fā)展的省際差距進(jìn)行了詳細(xì)地探討。[2]盡管中國地區(qū)之間的發(fā)展差異，一直是倍受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點話題，但運用泰爾指數(shù)對中國醫(yī)療資源配置的地區(qū)差異進(jìn)行研究，還需進(jìn)一步深入。特別是2007年10月15日胡錦濤同志在黨的十七大報告中明確提出“縮小區(qū)域發(fā)展差距，必須注重實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，引導(dǎo)生產(chǎn)要素跨區(qū)域流動?！笨梢?，公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，是我國和諧社會發(fā)展過程中迫切需要解決的問題。本文基于這樣的現(xiàn)實背景，對我國各地區(qū)病床資源的地區(qū)差異進(jìn)行分析，最終目的在于對醫(yī)療資源配置的公平性進(jìn)行探討。

WHO和SIDA(瑞典國際發(fā)展合作機(jī)構(gòu))在1996年的倡議書《健康與衛(wèi)生服務(wù)公平性》中明確指出衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性意味著生存機(jī)會的分配應(yīng)以需求為導(dǎo)向，而不是取決于社會特權(quán)或者收入差異。衛(wèi)生保健和健康公平性就是力求使每個社會成員均能夠達(dá)到基本生存標(biāo)準(zhǔn)。[3]衛(wèi)生服務(wù)的公平性是衛(wèi)生政策最重要的指標(biāo)之一，20世紀(jì)90年代以后，包括法國、德國在內(nèi)的OECD國家注意到了衛(wèi)生服務(wù)中存在的不公平現(xiàn)象，從而進(jìn)行了一系列的改革以改善居民獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性?！?000年世界衛(wèi)生報告中》更是把衛(wèi)生服務(wù)的公平性作為衛(wèi)生系統(tǒng)評價的指標(biāo)體系之一。這更加促進(jìn)了國內(nèi)外研究者和我國衛(wèi)生行政部門對衛(wèi)生公平性的關(guān)注。

1 研究方法

醫(yī)療資源包括的內(nèi)容非常廣泛，如：政府財政衛(wèi)生支持、醫(yī)療技術(shù)人員配置、病床分布等，在諸多的指標(biāo)中，本研究采用病床分布作為衡量醫(yī)療資源配置的基本指標(biāo)。

1.1 研究思路

首先，本研究按照傳統(tǒng)的三大地區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)將我國劃分為東、中、西部三大地區(qū)。東部地區(qū)是經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的地區(qū)，包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南、黑龍江、吉林13個省、直轄市。除了海南外，東部各省、直轄市2008年人均GDP均排列在全國人均GDP的前13名內(nèi)。中部6省，包括山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南，除了安徽排名稍后(27名)外，其余各省分布在14到24位之間，說明這幾個省在我國31個省、直轄市或自治區(qū)中，處于中游水平。西部地區(qū)則包括重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、廣西、內(nèi)蒙古12個省、自治區(qū)，除了內(nèi)蒙古居于第8，新疆、重慶、陜西、青海、寧夏居于14到24的中間偏后水平以外，其余的6個省則占據(jù)了最后幾位。西部地區(qū)大部分省還是屬于較為落后的水平。

其次，本研究主要運用1997—2008年期間全國及各地區(qū)病床分布的泰爾指數(shù)來分析全國以及東、中、西部病床資源的公平性，并進(jìn)而分析各省、市之間的病床分布的公平性。先將全國31個省、直轄市、自治區(qū)劃分為東、中、西部三個區(qū)域，再將全國病床分布差異按東、中、西部分解成區(qū)域間差異以及各區(qū)域內(nèi)的省際差異。該研究選擇了1997—2008年各省及全國病床數(shù)作為衡量醫(yī)療資源配置的基本指標(biāo)。

1.2 指標(biāo)選擇

本文采用泰爾指數(shù)反映各經(jīng)濟(jì)帶之間以及經(jīng)濟(jì)帶內(nèi)部各省、市之間病床分布差異。Theil index簡稱TI，最初是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來衡量收入分布公平性的一種方法，主要考察人口和其相對應(yīng)的收入是否匹配來判斷資源分布的公平性。一般認(rèn)為，當(dāng)每個人的收入都一樣時，收入分配是絕對公平的，而當(dāng)部分人群占有比其他人口比例更高的收入時，就會產(chǎn)生收入不公平現(xiàn)象。從統(tǒng)計學(xué)上，其實是這部分人口所占的收入，偏離了平均值。如果每個人獲得完全相同份額的收入，那意味著每個人的收入與均值的差值為0；如果每個人份額不一樣，則可以通過測算個體與均值的差異大小來計算不公平系數(shù)，偏離均數(shù)越大，表明越不公平。[4]

在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)上，經(jīng)常使用TI指數(shù)是因為它還符合一種不平等指數(shù)所應(yīng)必備的四個特征：庇古—道爾頓條件、均值獨立、人口規(guī)模獨立和可分解性。庇古—道爾頓條件是指在其他條件不變的情況下，任何一種窮人向富人的財富轉(zhuǎn)移會使總體方差增加；均值獨立要求當(dāng)所有收入與一個常數(shù)K相乘時，不平等指數(shù)不會改變；可分解性是指不平等指數(shù)可以按照來源或小規(guī)模人口分成部分不平等指數(shù)，亦即分成“組內(nèi)”和“組間”的不平等。[4]享有健康，享有基本衛(wèi)生服務(wù)是居民的基本權(quán)利，因此，從理論上，衛(wèi)生資源的籌集和配置也應(yīng)遵循平等的原則：擁有相同人口的地區(qū)，所籌集的醫(yī)療衛(wèi)生資源應(yīng)該相同，這是應(yīng)用TI指數(shù)來評價地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性的基礎(chǔ)。[5]泰爾指數(shù)的具體計算公式如下：

=區(qū)域間差距

T2=nE×TE+nM×TM+nW×TW=區(qū)域內(nèi)差距

T=T1+T2=區(qū)域間差距+區(qū)域內(nèi)差距

=全國病床資源分布的總體差距

其中，ni為第i省的人口占全國人口的比例；nE、nM、nW分別代表東部、中部、西部地區(qū)的人口總額占全國總?cè)丝诘谋壤?；Xi為第i省病床數(shù)占全國病床數(shù)的比例；XE、XM、XW分別代表東部、中部、西部地區(qū)病床總數(shù)占全國病床總數(shù)的比例。

2 結(jié)果與分析

2.1 全國及各地區(qū)病床分布泰爾指數(shù)

根據(jù)上述泰爾指數(shù)的計算公式，全國及東、中、西部病床分布的泰爾指數(shù)計算結(jié)果如圖1所示。

資料來源：1998—2009年《中國統(tǒng)計年鑒》

從圖1可以看出，歷年來，不管是全國還是各地區(qū)的泰爾指數(shù)都比較平穩(wěn)。但是，西部地區(qū)的泰爾指數(shù)不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國平均水平，還高于中部和東部，說明西部病床數(shù)的省際分布最不公平，中部地區(qū)病床分布的泰爾指數(shù)最低，說明中部地區(qū)病床分布較為公平。同時圖1顯示，西部地區(qū)病床分布的泰爾指數(shù)自從2003年以后有向全國泰爾指數(shù)下降的趨勢，而東部和中部地區(qū)的泰爾指數(shù)則在此期間有緩慢上升至全國平均的趨勢。其原因可能是2003年以后，隨著新型合作醫(yī)療制度的全面開展，三大區(qū)域之間、省際之間以病床為代表的醫(yī)療資源配置差距正在逐步縮小，反映了全國醫(yī)療資源配置正在逐漸走向公平。

2.2 病床分布總體差異貢獻(xiàn)分解

為了更為方便地反映東、中、西部三大區(qū)域病床分布情況對全國病床分布情況的影響，我們進(jìn)一步分析三大地區(qū)間以及三大地區(qū)內(nèi)部病床分布差異對全國病床分布的影響。

衡量總體病床分布的泰爾指數(shù)為：

T=T1+T2=T1+nE×TE+nM

×TM+nW×TW

表1 三大地區(qū)內(nèi)部及地區(qū)間差異對總體差異的貢獻(xiàn)率(%)

從表1中可以明顯看出，中部和西部地區(qū)病床數(shù)分布差異對總體差異的貢獻(xiàn)非常小，全國病床資源總體分布差異主要是由地區(qū)內(nèi)差異帶來的，歷年來，地區(qū)內(nèi)差異在總體差異中的貢獻(xiàn)，一直占53%以上，特別是2000年，病床分布的總體差異基本上就表現(xiàn)為地區(qū)內(nèi)差異，地區(qū)內(nèi)差異貢獻(xiàn)率當(dāng)年達(dá)到99.16%；在地區(qū)內(nèi)差異中，中部和西部地區(qū)病床分布差異對總體貢獻(xiàn)不僅較小，而且二者貢獻(xiàn)率接近，歷年差異貢獻(xiàn)率二者均在20%以下，低于東部地區(qū)2005年出現(xiàn)的內(nèi)部差異最小值(32.85%)。由此可以得出結(jié)論：一是我國病床資源分布差異主要由地區(qū)內(nèi)差異引起，而地區(qū)內(nèi)差異要主要是來自東部地區(qū)；而由表1可以看出一個明顯趨勢，2004年以后，盡管全國病床分布的泰爾指數(shù)比較穩(wěn)定，但地區(qū)間差異貢獻(xiàn)在迅速上升(由2004年的13.06%升為41.22%)，而地區(qū)內(nèi)貢獻(xiàn)卻在急速下降(由86.93%下降為58.78%),說明隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全面展開，全國以病床為代表的醫(yī)療資源在地區(qū)間以及地區(qū)內(nèi)分布已日趨公平。

3 討論

有很多因素能夠影響病床的分布，包括：衛(wèi)生服務(wù)需方所享受的醫(yī)療保障情況、年齡、收入，當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，財政對衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)貼等。除此以外，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息不對稱，醫(yī)務(wù)人員能夠誘導(dǎo)需求，所以某一地區(qū)病床資源分布的公平性，也受到醫(yī)務(wù)人員多少的影響。我們在本研究中主要考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低以及政府財政對衛(wèi)生的支持力度會影響病床資源的分布公平。

3.1 地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異以及地方財政對衛(wèi)生支持力度的差異對全國病床資源配置的影響

在表1的分析中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)狀況最好的東部地區(qū)對病床資源分布差異的貢獻(xiàn)是最大的。以各地的GDP權(quán)重來代替人口權(quán)重計算出全國以及各地區(qū)病床分布的泰爾指數(shù)，來分析各省、市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異對病床資源區(qū)域配置差異的影響；同時以各地財政衛(wèi)生支出的權(quán)重來代替人口權(quán)重，計算出全國以及各地區(qū)病床分布的泰爾指數(shù)，目的是考查政府財政對衛(wèi)生的支持力度對病床資源區(qū)域配置差異的影響(圖2)。

(4)人力資本存量(A4)是指其自身擁有的、先天和后天積累的知識素養(yǎng)等能力的總和，包括性別(x11)、年齡(x12)、教育(x13)、健康(x14)、技能(x15)等。

圖2 三種權(quán)重下的全國病床分布泰爾指數(shù)比較

從圖2可以明顯看出，以人口為權(quán)重的泰爾指數(shù)不僅最低，而且歷年較為穩(wěn)定。但以GDP為權(quán)重取代人口權(quán)重以后，全國病床分布的泰爾指數(shù)呈現(xiàn)急劇上升的趨勢，說明各省市的病床資源配置受各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響較大，且相對于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來說，病床資源配置和各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相比呈現(xiàn)出日益不公平的趨勢。以醫(yī)療財政支出為權(quán)重計算出的全國泰爾指數(shù)也明顯高于以人口為權(quán)重的泰爾指數(shù)，說明各省市財政衛(wèi)生支出的公平性也是影響醫(yī)療資源公平主要指標(biāo)。

3.2 三種權(quán)重下東、中、西部的泰爾指數(shù)比較分析

我們把三種權(quán)重下的東、中、西部地區(qū)的泰爾指數(shù)描繪成折線圖3、圖4和圖5。

圖3 三種權(quán)重下東部地區(qū)泰爾指數(shù)比較

從圖3可以看出，東部地區(qū)以人口和GDP加權(quán)的泰爾指數(shù)較為接近，變化也較為平穩(wěn)，且以GDP為權(quán)重的泰爾指數(shù)略高于以人口為權(quán)重的泰爾指數(shù)，說明東部地區(qū)各省市之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異加劇了病床資源分布的不公平性，但這種影響并不是特別顯著。但是，以財政衛(wèi)生支出為權(quán)重的泰爾指數(shù)盡管變化大起大落，特別是在2001年至2003年與巨大的起落，但總體來說，以該權(quán)重計算出來的東部泰爾指數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他兩種權(quán)重計算出的指數(shù)，說明東部地區(qū)各省、市財政衛(wèi)生支出的差異對病床資源的配置影響非常大，是導(dǎo)致病床資源配置差異的主要影響因素。

中部地區(qū)這三種權(quán)重下的泰爾指數(shù)分布與東部地區(qū)略有區(qū)別(圖4)。中部地區(qū)以2000年為界，2000年以前以人口為權(quán)重的泰爾指數(shù)高于其他兩種方法下的泰爾指數(shù)，且三種權(quán)重下的泰爾指數(shù)有趨同的趨勢；2000年以后，以人口為權(quán)重以及以財政衛(wèi)生支出為權(quán)重的泰爾指數(shù)交替波動，但最終又趨于一致，而以GDP為權(quán)重的泰爾指數(shù)自從2000年以后，則急速下降且日益趨向于零。我們的結(jié)論是中部地區(qū)各省市之間病床資源的分布與各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平非常匹配，即各省的醫(yī)療資源的配置基本上是由各地的經(jīng)濟(jì)狀況決定，財政衛(wèi)生支出的差異對病床資源的配置差異影響也并不是很大。

圖4 三種權(quán)重下中部地區(qū)泰爾指數(shù)比較

圖5 三種權(quán)重下西部地區(qū)泰爾指數(shù)比較

西部地區(qū)這三種權(quán)重下計算出的泰爾指數(shù)分布和東部地區(qū)有很大的相似(圖5)，主要表現(xiàn)為以財政衛(wèi)生支出為權(quán)重的病床泰爾指數(shù)這11年來大起大落，一直到2001年后才趨于平緩，且該指數(shù)遠(yuǎn)高于其他兩種方法計算出的指數(shù)，說明西部地區(qū)各省、市之間財政衛(wèi)生支出的差異加劇了病床資源分布的不公平性。但西部地區(qū)與東部地區(qū)最大的差異表現(xiàn)在以GDP為權(quán)重的泰爾指數(shù)歷年來低于以人口為權(quán)重的泰爾指數(shù)，說明西部地區(qū)病床資源的分布與各省、市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配。

4 主要結(jié)論及政策意義

依據(jù)泰爾指數(shù)的測度方法，分析了1997—2008年間病床數(shù)反映出的醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)差異，對總體病床資源的分布差異進(jìn)行了分解，并且分析了影響病床資源分布的相關(guān)因素，得出以下基本結(jié)論：

第一，在我國傳統(tǒng)的東、中、西三大經(jīng)濟(jì)地帶，中部地區(qū)病床資源分布最為公平，東部地區(qū)次之，西部地區(qū)最不公平。但自從2003年以來，三大地區(qū)以及全國病床資源分布差距均有縮小趨勢，也即日趨公平。

第二，全國病床資源總體分布差異主要是由地區(qū)內(nèi)差異帶來的，而地區(qū)內(nèi)差異則主要是由東部地區(qū)內(nèi)部各省、市之間的差異所引起。

第三，以GDP權(quán)重取代人口權(quán)重以后，全國病床分布的泰爾指數(shù)呈現(xiàn)出急劇上升的趨勢，說明各省市的病床資源配置受各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響較大。以財政衛(wèi)生支出為權(quán)重計算出的全國泰爾指數(shù)也明顯高于以人口為權(quán)重的泰爾指數(shù)，說明各省市財政衛(wèi)生支出的不公平性也是影響醫(yī)療資源不公平性的主要指標(biāo)?？傊?，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異以及各地區(qū)財政對醫(yī)療衛(wèi)生支持的差異均加劇了以病床為代表的醫(yī)療資源配置不公平性。

第四，東部地區(qū)各省市之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異加劇了病床資源分布的不公平性，但這種影響并不是特別顯著。東部地區(qū)各省、市財政衛(wèi)生支出的差異對病床資源的配置影響非常大，是導(dǎo)致病床資源配置差異的主要影響因素。中部地區(qū)各省市之間病床資源的分布與各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平非常匹配，即各省在醫(yī)療資源的配置基本上是由經(jīng)濟(jì)狀況決定，財政衛(wèi)生支出的差異對病床資源的配置影響并不是很大。西部地區(qū)各省、市之間財政衛(wèi)生支出的差異加劇了病床資源分布的不公平性。

結(jié)合上述結(jié)論，我們認(rèn)為，要實現(xiàn)醫(yī)療資源配置的區(qū)域公平，關(guān)鍵在于：一是要加快中部和西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展步伐，縮小三大地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異；二是要實現(xiàn)全國醫(yī)療資源配置公平，首先要實現(xiàn)東部地區(qū)內(nèi)部各省、市之間的醫(yī)療資源配置公平；三要實現(xiàn)東部地區(qū)內(nèi)部醫(yī)療資源配置公平，關(guān)鍵在于縮小東部各省、市財政衛(wèi)生支出差異；四是實現(xiàn)政府財政衛(wèi)生支出的公平，也是西部地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療資源配置公平的現(xiàn)實選擇。

[1] 張喚明. 我國農(nóng)村居民稅負(fù)地區(qū)性差異的實證分析[J]. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報, 2004(1): 19-23.

[2] 趙偉, 何莉. 中國對外貿(mào)易發(fā)展省際差異及其結(jié)構(gòu)分解[J]. 經(jīng)濟(jì)地理, 2007, 27(2): 187-190, 195.

[3] World Health Organization: Equity in Health and Health Care. A WTO/SIDA initiatire[R]. Geneva: WTO, 1996.

[4] Bourguignon F. Decomposable Income Inequality Measures Econometrica[J]. Econometric Society, 1979, 47(4): 901-920.

[5] 應(yīng)曉華. 我國衛(wèi)生服務(wù)籌資公平性研究[D]. 上海: 復(fù)旦大學(xué)博士學(xué)位論文, 2003.